Приложение N 5

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07

            Герб РФ

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

     И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─                                  ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

  от              N

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006

г.  N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной   с   оборотом   наркотических  средств  и  психотропных

веществ",  Постановлением Правительства Российской Федерации от 30

июня  2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

    1.xx.  переоформить  документ, подтверждающий наличие лицензии

на  осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств   и   психотропных   веществ,  внесенных  в  Список  II  в

соответствии  с  Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и  психотропных  веществах", N _________

сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную

__________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

на N ____________ сроком действия с ___________ до окончания срока

действия лицензии

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

_________________________________________________________________.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________      ____________

                                    (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)