Приложение N 4

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3310-Пр/07

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │ соискателю лицензии/  │

    Российской Федерации                 │      лицензиату       │

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел.: 698 46 28, 698 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ       "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании  технического  обслуживания медицинской техники (за

исключением  случая,  если  указанная деятельность  осуществляется

для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального   предпринимателя),  утвержденным   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.xx.  отказать  в  предоставлении   лицензии   на   осуществление

деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст.   _______  Федерального закона  от  08.08.2001  N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение  пунктов  ___________   Положения  о  лицензировании

технического  обслуживания  медицинской  техники  (за  исключением

случая,    если   указанная   деятельность    осуществляется   для

обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя),   утвержденного   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности

выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от _____________).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон