Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 4

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения       ┌─                                ─┐

     и социального развития          │  Соискателю лицензии/лицензиату  │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                           Уведомление об отказе

                в предоставлении лицензии на деятельность,

          связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

          и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

           в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

    В  соответствии  со  ст.   9  Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  Постановлением

Правительства  Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении

Положения   о   лицензировании  деятельности,  связанной  с  производством,

переработкой,   хранением,   реализацией,  приобретением  и  использованием

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах   и   психотропных   веществах",   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития"   и   приказом  Росздравнадзора  от  "__"  ___________  20__ г. N

______________:

отказать  в  предоставлении  лицензии на деятельность, связанную с оборотом

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах", заявленной в части:

    ___ <*> производства

    ___ <*> переработки

    ___ <*> хранения

    ___ <*> реализации

    ___ <*> приобретения

    ___ <*> использования

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

__________________________________________________________________________.

Причины отказа:

    -  нарушения  ст. ____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    -  нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании деятельности,

связанной  с  производством,    переработкой,    хранением,    реализацией,

приобретением   и  использованием   прекурсоров   наркотических  средств  и

психотропных веществ, внесенных  в  Таблицу  I  Списка  IV  в  соответствии

с Федеральным   законом  "О  наркотических    средствах    и   психотропных

веществах",     утвержденного  Постановлением    Правительства   Российской

Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 (акт   проверки   возможности  выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ N ____).

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________      _____________

                                      (подпись)               (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)