Приложение N 4

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │ соискателю лицензии/  │

    Российской Федерации                 │      лицензиату       │

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 698 46 28, 698 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx.  отказать  в  предоставлении   лицензии   на   осуществление

деятельности по производству медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст.   ___________ Федерального закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение   пунктов  ____________ Положения  о  лицензировании

производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от   22.01.2007 N 33 (акт

проверки возможности выполнения  соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от ______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон