Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на чернобыльской аэс и подлежащего включению в российский государственный медико-дозиметрический регистр. форма N 15 (годовая)

или поделиться

Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на чернобыльской аэс и подлежащего включению в российский государственный медико-дозиметрический регистр. форма N 15 (годовая)
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Изображение документа
Категории
18Сведения о медицинских фактах 75АЭС (Чернобыль)157Форма 15-*241Радиация 1072Атомная энергетика (ТЭК)1419Федеральная служба государственной статистики (Росстат)2548Медицина 5064Сведения 20000Форма
Новые версии формы — <ОКУД 0609370

svedeniya-o-meditsinskom-obsluzhivanii-naseleniya

Форма N 15, утвержденная Приказом Росстата от 31.12.2010 N 483, введена в действие с отчета за 2010 год.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 │

│ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

│ СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ │

│ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС │

│ И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ │

│ МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР │

│ за 20__ год │

┌─────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 15 │

│ │предоставления │ └─────────────────────┘

├─────────────────────────────────┼───────────────┤

│амбулаторно-поликлинические │ 10 января │ Приказ Росстата:

│учреждения (подразделения) │ │ Об утверждении формы

│системы Минздравсоцразвития │ │ от 31.12.2010 N 483

│России, осуществляющие наблюдение│ │ О внесении изменений

│и учет лиц, включенных в │ │ (при наличии)

│Российский государственный │ │ от __________ N ___

│медико-дозиметрический регистр: │ │ от __________ N ___

│ - органу местного │ │

│ самоуправления в сфере │ │ ┌─────────────────────┐

│ здравоохранения │ │ │ Годовая │

│орган местного самоуправления в │ до 10 февраля │ └─────────────────────┘

│сфере здравоохранения: │ │

│ - органу управления │ │

│ здравоохранением субъекта │ │

│ Российской Федерации │ │

│орган управления здравоохранением│ до 5 марта │

│субъекта Российской Федерации: │ │

│ - Минздравсоцразвития России │ │

└─────────────────────────────────┴───────────────┘

Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0609370

(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792

┌──────────────────────────┬────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование показателей │ N │ Лица, │ Поколения │Лица, эвакуи- │ Поколения │ Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных │

│ │ строки │ принимавшие │ (из гр. 3) │рованные из │ (из гр. 6) │ территориях в результате аварии │

│ │ │ участие в │ │зоны воздей- │ ├──────┬─────────────┬────────────────────────────────────────┤

│ │ │ ликвидации │ │ствия или │ │ всего│ Поколения │ из них: │

│ │ │ последствий ├─────┬──────┤выехавшие ├─────┬──────┤ │ (из гр. 9) ├───────────────────┬────────────────────┤

│ │ │ аварии │дети │внуки │добровольно │дети │внуки │ │ │ в зоне отселения │ в зоне с правом │

│ │ │ │ (I) │ (II) │с 26.04.86 │ (I) │ (II) │ │ │ │ отселения │

│ │ │ │ │ │из зоны │ │ │ ├─────┬───────┼──────┬────────────┼──────┬─────────────┤

│ │ │ │ │ │отчуждения │ │ │ │дети │ внуки │ всего│ поколения │ всего│ поколения │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (I) │ (II) │ │(из гр. 12) │ │ (из гр. 15) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┬──────┤ ├──────┬──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дети │внуки │ │ дети │внуки │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (I) │ (II) │ │ (I) │ (II) │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼──────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│Состояло под наблюдением │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на начало отчетного года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Вновь взято под наблюдение│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Выбыло из-под наблюдения │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из них умерло (из стр. │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│03) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Состоит под наблюдением │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на конец отчетного года - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из стр. 05 осмотрено │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из стр. 05 включено в │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│регистр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Число родившихся живыми │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Число умерших детей в │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возрасте до 1 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Первично признано │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инвалидами в связи с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│установленной причинной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│связью с радиационным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│воздействием вследствие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│аварии на ЧАЭС всего, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе по группам: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ I │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ II │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ III │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Дети-инвалиды, всего │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из них: │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ признано детьми- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инвалидами в связи с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ установленной причинной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ связью с радиационным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ воздействием вследствие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ аварии на ЧАЭС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Инвалиды с детства │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(старше 18 лет) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Проведено лечение: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ амбулаторно │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в стационаре │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Проведено оздоровление: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в санаторно-курортных │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ учреждениях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в домах отдыха │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в пансионатах │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Кроме того, проведена │ 22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│реабилитация детей- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инвалидов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ амбулаторно │ 23 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в стационаре │ 24 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в санаторно-курортных │ 25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ учреждениях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в санаториях "Мать и │ 26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ дитя" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в реабилитационных │ 27 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ центрах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴────────┴─────────────┴─────┴──────┴──────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

Должностное лицо,

ответственное за предоставление

статистической информации

(лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени

юридического лица) _____________ ______________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_____________ "__" ______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)