svedeniya-o-meditsinskom-obsluzhivanii-naseleniya
(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 N 124,
от 03.09.2002 N 173)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ │
│ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ │
│В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО│
│ ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ │
│ МЕДИКО - ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР, │
│ за 20__ год │
└────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────┐ ┌────────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │ Форма N 15 │
│ │представ-│ └────────────┘
│ │ления │
├────────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена
│амбулаторно - поликлинические │ │ Постановлением
│учреждения (подразделения) сис- │ │ Госкомстата России
│темы Минздрава России, осущест- │ │ от 4 сентября 2000 г. N 76
│вляющие наблюдение и учет лиц, │ │
│включенных в Российский госу- │ │ ┌───────┐
│дарственный медико - дозиметри- │ │ │Годовая│
│ческий регистр: │5 января │ └───────┘
│- центральной районной (город- │ │
│ской) больнице (рай(гор)здравот-│ │
│делу) │ │
│центральная районная (городская)│ │
│больница (рай(гор)здравотдел) │ │
│отчет каждого подведомственного │ │
│учреждения: │в уста- │
│- органу управления здравоохра- │новленные│
│нением республики, края, облас- │последним│
│ти, автономного округа, города │сроки │
│федерального значения │ │
│органы управления здравоохране- │ │
│нием республики, края, области, │ │
│автономного округа, города феде-│ │
│рального значения: │в уста- │
│- Минздраву России; │новленные│
│- органу государственной статис-│последним│
│тики по месту, установленному │сроки │
│территориальным органом Госком- │ │
│стата России в республике, крае,│ │
│области, городе федерального │ │
│значения │ │
│Минздрав России в целом по Рос- │ │
│сии и в разрезе субъектов Рос- │ │
│сийской Федерации: │25 марта │
│- Госкомстату России │ │
└────────────────────────────────┴─────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
|
отчиты-
вающей-
ся ор-
гани-
зации
по ОКПО
|
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
отрас-
ли по
ОКОНХ
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
министер-
ства (ве-
домства),
органа
управле-
ния по
ОКОГУ
|
органи-
зационно
- право-
вой
формы
по
ОКОПФ
|
формы
собст-
вен-
ности
по
ОКФС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
0609370
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
показателей
|
N
строки
|
Лица, при-
нимавшие
участие в
ликвидации
последствий
аварии
|
Их
дети
|
Лица, эва-
куированные
из зоны
воздействия
или выехав-
шие добро-
вольно с
26.04.86 из
зоны отчуж-
дения
|
Их
дети
|
Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных
территориях в результате аварии
|
всего
|
в том
числе
дети
|
из них:
|
в зоне с правом
отселения
|
в зоне отселения
|
всего
|
в том числе
дети
|
всего
|
в том числе
дети
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Состояло под
наблюдением
на начало
отчетного
года
|
(4/01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вновь взято
под
наблюдение
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбыло
из-под
наблюдения
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них
умерло (из
стр. 03)
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состоит под
наблюдением
на конец
отчетного
года - всего
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них:
осмотрено
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включено в
регистр
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первично
признано
инвалидами в
связи с
установлен-
ной причин-
ной связью
радиационным
воздействием
вследствие
аварии на
ЧАЭС по
группам:
I
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инвалиды с
детства
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
лечение:
амбулаторно
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
стационаре
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
оздоровле-
ние:
в санаторно
- курортных
учреждениях
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в домах
отдыха
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
пансионатах
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)