Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код 
формы
по ОКУД

Код                                

отчитывающейся организации по ОКПО                 

1  

2                                 

Остаток 
денежных
средств на
начало 
отчетного
периода 
(тыс.  
руб.)  

Сумма средств,
поступившая  
из ТФОМС в ЛПУ
на оплату    
проведенной  
дополнительной
диспансериза-
ции          
(тыс. руб.)  

Сумма средств, израсходованных ЛПУ на       
дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)    

Сумма средств,
возвращенная в
отчетном  
периоде в  
ТФОМС в связи
с нецелевым 
использованием
средств   
(тыс. руб.) 

Остаток    
неиспользованных
денежных средств
на конец   
отчетного   
периода    
(тыс. руб.)  

всего:

в том числе на:             

оплату
труда

начисления
на оплату
труда  

расходные
материалы

расходы по  
оплате    
договоров о 
привлечении 
соответствующих
медицинских 
работников 

1    

2     

3 

4  

5    

6   

7      

8      

9       

Численность  
работающих  
граждан,   
прошедших   
дополнительную
диспансеризацию
(оплаченные  
случаи), чел. 

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан    
по группам состояния здоровья, чел.                  

I группа - 
практически
здоровые  

II группа - 
риск развития
заболеваний 

III группа - 
нуждаются   
в доп.    
обследовании, 
лечении в   
амбулаторно- 
поликлинических
условиях   

IV группа - 
нуждаются  
в доп.   
обследовании,
лечении в  
стационарах 
субъекта РФ 

V группа -
нуждаются
в ВМП  

1       

2     

3      

4       

5      

6    

Наименование 
заболевания 

N  
строки

Всего

из них случаев заболеваний                                                            

некоторые
инфекци-
онные и 
парази- 
тарные  
болезни 

болезни   
крови и   
кровет-   
ворных    
органов,  
отдельные 
нарушения,
вовлекающие
иммунный  
механизм  

болезни    
эндокринной
системы,   
расстройства
питания и  
нарушения  
обмена     
веществ    

психичес-
кие рас-
стройства
и расст-
ройства 
поведения

болезни
нервной
системы

болезни
глаза и
его   
прида-
точного
органа

болезни 
уха и   
сосцевид-
ного    
отростка

болезни
системы
кровооб-
ращения

болезни
органов
дыхания

болезни
органов
пищева-
рения 

болезни 
кожи и  
подкожной
клетчатки

болезни 
костно- 
мышечной
системы и
соеди-  
нительной
ткани   

болезни
мочепо-
ловой 
системы

симптомы,   
признаки и  
отклонения от
нормы,      
выявленные  
при         
клинических и
лабораторных
исследованиях

травмы,  
отравления
и неко-  
торые др.
последст-
вия воз- 
действия 
внешних  
причин   

1      

2  

3 

4   

5    

6     

7   

8  

9  

10   

11  

12  

13  

14   

15   

16  

17     

18   

Код по МКБ-10

01 

A00 -
T98

A00 - B99

D50 - D89

E00 - E90 

F00 - F99

G00 -
G99 

H00 -
H59  

H60 - 
H95  

I00 - 
I99  

J00 -
J99 

K00 -
K93 

L00 - L99

M00 - M99

N00 -
N99 

R00 - R99 

S00 - T98

Численность 
выявленных  
больных с данным
заболеванием,
установленным
во время   
дополнительной
диспансеризации

02 

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)                     

Туберкулез A15 - A19   
(чел.)          

Злокачественные      
новообразования      
C00 - C97 (чел.)     

Сахарный диабет     
E10 - E14 (чел.)    

Гепатиты B и C      
B16, B17.1,       
B18.0 - 18.2 (чел.)    

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
2)   

всего

в том числе
выявленные
во время ДД

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
5)   

всего

в том  
числе  
выявленные
во время
ДД   

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
8)   

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней 
стадии 
(из ст. 
11)   

1 

2    

3   

4 

5     

6   

7 

8    

9   

10 

11    

12