Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код 
формы
по ОКУД

Код                                

отчитывающейся организации по ОКПО                 

1  

2                                 

Численность  
работающих  
граждан,   
прошедших   
дополнительную
диспансеризацию,
чел.     

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан 
по группам состояния здоровья, чел.               

всего

в том числе
осмотренные
специалис-
тами выезд-
ных бригад

I группа -
практически
здоровые 

II группа -
риск развития
заболеваний

III группа -
нуждаются  
в доп.   
обследовании,
лечении в  
амбулаторно-
поликлинических
условиях  

IV группа -
нуждаются 
в доп.  
обследовании,
лечении в 
стационарах
субъекта РФ

V группа -
нуждаются
в ВМП  

1 

2    

3    

4     

5      

6     

7    

Наименование 
заболевания 

N  
строки

Всего

Из них случаев заболеваний                                                            

некоторые
инфекци-
онные и 
парази- 
тарные  
болезни 

болезни   
крови и   
кровет-   
ворных    
органов,  
отдельные 
нарушения,
вовлекающие
иммунный  
механизм  

болезни    
эндокринной
системы,   
расстройства
питания и  
нарушения  
обмена     
веществ    

психичес-
кие рас-
стройства
и расст-
ройства 
поведения

болезни
нервной
системы

болезни
глаза и
его   
прида-
точного
органа

болезни 
уха и   
сосцевид-
ного    
отростка

болезни
системы
кровооб-
ращения

болезни
органов
дыхания

болезни
органов
пищева-
рения 

болезни
кожи и 
подкожной
клетчатки

болезни 
костно- 
мышечной
системы и
соеди-  
нительной
ткани   

болезни
мочепо-
ловой 
системы

симптомы,   
признаки и  
отклонения от
нормы, выяв-
ленные при  
клинических и
лабораторных
исследованиях

травмы,  
отравления
и неко-  
торые др.
последст-
вия воз- 
действия 
внешних  
причин   

1      

2  

3 

4   

5    

6     

7   

8  

9  

10   

11  

12  

13  

14   

15   

16  

17     

18   

Код по МКБ-10

01 

A00 -
T98

A00 - B99

D50 - D89

E00 - E90 

F00 - F99

G00 -
G99 

H00 -
H59  

H60 - 
H95  

I00 - 
I99  

J00 -
J99 

K00 -
K93 

L00 - L99

M00 - M99

N00 -
N99 

R00 - R99 

S00 - T98

Численность 
выявленных  
больных с данным
заболеванием,
установленным
во время   
дополнительной
диспансеризации

02 

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)                     

туберкулез A15 - A19   
(чел.)          

злокачественные      
новообразования      
C00 - C97 (чел.)     

сахарный диабет     
E10 - E14 (чел.)    

гепатиты B и C      
B16, B17.1,       
B18.0 - 18.2 (чел.)    

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
2)   

всего

в том числе
выявленные
во время ДД

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
5)   

всего

в том  
числе  
выявленные
во время
ДД   

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
8)   

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней 
стадии 
(из ст. 
11)   

1 

2    

3   

4 

5     

6   

7 

8    

9   

10 

11    

12