Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Код 
формы
по ОКУД

Код                                

отчитывающейся организации по ОКПО                 

1  

2                                 

Количество медицин- 
ских организаций,   
проводивших дополни-
тельную диспансериза-
цию                 

Количество вы-
ездных бригад,
проводивших до-
полнительную  
диспансеризацию

Численность работающих граждан, прошедших   
дополнительную диспансеризацию (законченные  
случаи, принятые к оплате после прохождения  
медико-экономической экспертизы), чел.    

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию 
граждан по группам состояния здоровья, чел.      

всего

в том числе: 

всего

в том числе:              

I группа -
практически
здоровые 

II     
группа -
риск   
развития
заболе-
ваний  

III группа -  
нуждаются в   
доп. обследова-
нии, лечении в
амбулаторно-по-
ликлинических 
условиях      

IV группа - 
нуждаются в 
доп. обследо-
вании, лече-
нии в стацио-
нарах субъек-
та Российской
Федерации   

V группа
- нуж- 
даются в
ВМП    

государ-
ственные
и муни-
ципаль-
ные    

иной 
формы
собст-
вен- 
ности

осмотренные в
государственных
и муниципальных
медицинских 
организациях 

осмотренные
в медицинских
организациях
иной формы 
собственности

осмотренные
специалиста-
ми выездных
бригад     

1 

2   

3  

4      

5 

6      

7     

8     

9    

10  

11      

12     

13  

Наименование 
заболевания 

N  
строки

Всего

Из них случаев заболеваний                                                            

некоторые
инфекци-
онные и 
парази- 
тарные  
болезни 

болезни   
крови и   
кроветвор-
ных орга- 
нов, от-  
дельные   
нарушения,
вовлекающие
иммунный  
механизм  

болезни    
эндокринной
системы,   
расстройства
питания и  
нарушения  
обмена     
веществ    

психичес-
кие рас-
стройства
и расст-
ройства 
поведения

болезни
нервной
системы

болезни
глаза и
его   
прида-
точного
органа

болезни 
уха и   
сосцевид-
ного    
отростка

болезни
системы
кровооб-
ращения

болезни
органов
дыхания

болезни
органов
пищева-
рения 

болезни
кожи и 
подкожной
клетчатки

болезни 
костно- 
мышечной
системы и
соеди-  
нительной
ткани   

болезни
мочепо-
ловой 
системы

симптомы,   
признаки и  
отклонения от
нормы, выяв-
ленные при  
клинических и
лабораторных
исследованиях

травмы,  
отравления
и некото-
рые др.  
последст-
вия воз- 
действия 
внешних  
причин   

1      

2  

3 

4   

5    

6     

7   

8  

9  

10   

11  

12  

13  

14   

15   

16  

17     

18   

Код по МКБ-10

01 

A00 -
T98

A00 - B99

D50 - D89

E00 - E90 

F00 - F99

G00 -
G99 

H00 -
H59 

H60 - H95

I00 -I99

J00 -
J99 

K00 -
K93 

L00 - L99

М00 - M99

N00 -
N99 

R00 - R99 

S00 - T98

Численность 
выявленных  
больных с данным
заболеванием,
установленным
во время   
дополнительной
диспансеризации

02 

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)                     

туберкулез A15 - A19   
(чел.)          

злокачественные      
новообразования      
C00 - C97 (чел.)     

сахарный диабет     
E10 - E14 (чел.)    

гепатиты B и C      
B16, B17.1,        
B18.0 - 18.2 (чел.)   

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
2)   

всего

в том числе
выявленные
во время ДД

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
5)   

всего

в том  
числе  
выявленные
во время
ДД   

из них на
поздней
стадии 
(из ст.
8)   

всего

в том числе
выявленные
во время 
ДД    

из них на
поздней 
стадии 
(из ст. 
11)   

1 

2    

3   

4 

5     

6   

7 

8    

9   

10 

11    

12