1.

Фамилия, имя и (если имеется)  
отчество                       

(указываются в соответствии с      
документом, удостоверяющим личность,
а также, если указанный документ   
составлен на иностранном языке, на 
русском языке)                     

2.

Дата и место рождения          

3.

Пол                            

4.

Гражданство (подданство) либо  
указание на его отсутствие     

5.

Наименование и реквизиты       
документа, удостоверяющего     
личность                       

(указываются наименование документа,
дата его выдачи, наименование      
органа, выдавшего документ, и (если
имеется) дата истечения срока      
действия документа)                

6.

Адрес постоянного места        
жительства или преимущественного
пребывания                     

7.

Сведения о всех управляющих    
компаниях, специализированных  
депозитариях, акционерных      
инвестиционных фондах,         
профессиональных участниках    
рынка ценных бумаг, кредитных  
организациях, страховых        
организациях, негосударственных
пенсионных фондах (далее -     
финансовая организация), в     
которых физическое лицо        
осуществляет функции           
единоличного исполнительного   
органа или является членом     
коллегиального исполнительного 
органа по состоянию на дату    
представления настоящих Сведений
либо осуществляло указанные    
функции или являлось членом    
указанного органа в течение    
последних 5 лет, предшествующих
дате составления настоящих     
Сведений                       

(указываются полное наименование,  
организационно-правовая форма, место
нахождения, сведения о лицензии на 
осуществление деятельности         
финансовой организации (наименование
лицензируемого вида деятельности,  
номер и дата предоставления (выдачи)
лицензии, наименование органа,     
выдавшего лицензию, дата окончания 
срока действия лицензии или указание
на бессрочный характер лицензии),  
наименование должности, которую    
занимает или занимало физическое   
лицо, срок ее занятия)             

8.

Сведения о фактах аннулирования
за последние 3 года,           
предшествующие дате составления
настоящих Сведений, лицензии у 
финансовых организаций, в      
которых лицо осуществляет      
(осуществляло) функции         
единоличного исполнительного   
органа или является (являлось) 
членом коллегиального          
исполнительного органа         

(указываются сведения,             
предусмотренные пунктом 7 настоящих
Сведений, о финансовой организации,
у которой была аннулирована        
лицензия, а также дата аннулирования
лицензии, основание ее             
аннулирования, дата совершения     
нарушения, за которое аннулирована 
лицензия; в случае отсутствия фактов
аннулирования лицензии указывается 
на это обстоятельство)             

9.

Сведения об истечении срока, в 
течение которого физическое лицо
считается подвергнутым         
административному наказанию в  
виде дисквалификации           

(в случае если на дату составления 
настоящих Сведений не истек срок, в
течение которого физическое лицо   
считается подвергнутым             
административному наказанию в виде 
дисквалификации, указываются:      
должность, фамилия, имя, отчество  
судьи, назначившего административное
наказание в виде дисквалификации,  
дата и место рассмотрения дела об  
административном правонарушении,   
статья Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушениях
или закона субъекта Российской     
Федерации, предусматривающая       
административную ответственность за
совершение административного       
правонарушения, срок, на который   
установлена дисквалификация; в     
противном случае указывается на то,
что физическое лицо не является    
подвергнутым административному     
наказанию в виде дисквалификации)  

10.

Сведения о судимости за        
умышленные преступления        

(указываются дата и место          
постановления приговора, содержащего
решение о признании лица виновным в
совершении умышленного преступления,
наименование суда, постановившего  
приговор, пункт, часть и статья    
Уголовного кодекса Российской      
Федерации, предусматривающие       
ответственность за умышленное      
преступление, в совершении которого
лицо признано виновным; в случае   
отсутствия судимости указывается на
это обстоятельство)                

11.

Сведения о высшем              
профессиональном образовании   
(заполняется в отношении лица, 
осуществляющего функции        
единоличного исполнительного   
органа, главного бухгалтера,   
контролера или руководителя    
службы внутреннего контроля    
соискателя лицензии)           

(указываются наименование высшего  
учебного заведения, год окончания  
высшего учебного заведения,        
специальность и квалификация в     
соответствии с документом,         
подтверждающим наличие высшего     
профессионального образования)     

12.

Сведения о специальной         
профессиональной подготовке    
(заполняется в отношении лица, 
осуществляющего функции        
единоличного исполнительного   
органа, не имеющего высшего    
юридического или финансово-    
экономического образования)    

(указываются наименование          
организации, проводившей специальную
профессиональную подготовку, дата  
выдачи и номер документа,          
подтверждающего прохождение        
специальной профессиональной       
подготовки)                        

13.

Сведения об опыте работы       
(заполняется в отношении лица, 
осуществляющего функции        
единоличного исполнительного   
органа, и главного бухгалтера  
соискателя лицензии)           

(указываются наименования          
организаций, вид осуществляемой ими
деятельности, наименования         
должностей, период занятия указанных
должностей)