svedeniya-o-litse
Приложение N 2
к Методическим указаниям
от 10 октября 2002 года
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО
ЛИЦЕНЗИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
Соискатель лицензии __________________________________________________
(для юридического лица -
______________________________________________________________________
организационно - правовая форма и полное наименование;
______________________________________________________________________
для физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные
______________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан))
Вид деятельности _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответственное лицо ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные: серия ________ No. __________ _____________________
(дата выдачи)
выдан ________________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) ____________________________________
Образование _____________________ Диплом No. _________________________
выдан ____________________________________ ___________________________
(наименование учебного заведения) (дата выдачи)
специальность ________________________________________________________
Работа в области лицензионной деятельности:
Период работы
|
Должность
|
Наименование организации
и ее местонахождение
|
|
|
|
Прилагаемые документы:
- копия диплома;
- копия трудовой книжки;
- копия приказа о назначении на занимаемую должность (контракт, трудовое соглашение и др.);
- копии документов, подтверждающих прохождение аттестации по заявляемым видам работ;
- копия приказа о назначении лицом, ответственным за осуществление заявленного вида деятельности.
Ответственный
за лицензируемую деятельность _________ ___________________ __________
(подпись) (и.о., фамилия) (дата)
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________ _________________ _________
(подпись) (и.о., фамилия) (дата)