Акт об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования на выборах

Приложение N 10 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

АКТ
об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования
на выборах ___________________________________________________
(наименование выборов)

"__" _________ 201_ года

Настоящим Актом подтверждается:
1. В ______________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
"__" ____________________ 201_ года выявлен факт утраты открепительного(ых)
удостоверения(ий) N ______________________________________________________.
(указать номер или номера)
2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при  следующих
обстоятельствах: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(описать обстоятельства выявления факта утраты)

Председатель ________________________
(наименование
_____________________________________ ___________ _____________________
избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)
МП

Секретарь ___________________________
(наименование
_____________________________________ ___________ _____________________
избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)



Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)