Акт об утрате груза

________________________________                      УТВЕРЖДАЮ
(наименование грузоотправителя)
Руководитель организации
__________________________
"____" __________ ______ г.
М.П.

"__"_______________________ _____ г.
Место составления акта _________________________________________________.
На основании приказа по ____________________________________ (указывается наименование грузоотправителя) N ___ от "___" _________ ____ г. комиссия в составе: _______________________________________________________ (указываются Ф.И.О., должность, место работы членов комиссии).
(выбрать нужное)
- с участием представителя _________________________________ (указывается Ф.И.О., должность, наименование организации-перевозчика), действующ____ на основании __________________________________________________.
- Представитель ___________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика) для составления Акта не явился.
Извещение о дате и месте составления настоящего Акта "__" _______________ ____ г. направлено _____________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика)
установила следующее:
1. "__"___________ ____ г. на основании (выбрать нужное)
- Договора перевозки груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _______ _____ г., Заявки грузоотправителя N ____ от "__" _______ _____ г.
- Заказа на перевозку груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _________ _____ г.
Грузоотправитель (грузовладелец) ___________________________ (указывается наименование организации-грузоотправителя) передал, Перевозчик ________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика) принял груз ________________________________________ (указывается отгрузочное наименование груза) для доставки Грузополучателю ________________________________________ (указывается наименование организации-грузополучателя).
2. Сопроводительные документы:
2.1. Транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.
2.2. Товарно-транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.
2.3. Иные сопроводительные документы ___________________________________.
3. Транспортное средство марка (тип) _________________, регистрационный номер ______________.
4. Адрес места погрузки ____________________________, дата погрузки ____________________.
5. Адрес места выгрузки _____________________________, дата выгрузки ____________________.
6. Описание груза по сопроводительным документам:
6.1. Количество грузовых мест ______ (____________________) шт., вес ______ (____________) кг.
(выбрать нужное)
- 6.2. Объявленная ценность груза ________ (_________________________) руб.
- 6.2. Ценность груза Грузоотправителем не объявлена. Действительная стоимость груза по товарным документам _______________ (__________________________________________) руб.
6.3. Фактическое состояние груза, вид тары и способ упаковки, способ маркировки и опломбирования при погрузке ____________________________________________________________________________.
7. Указанный груз Грузополучателем по состоянию на "__" ________ _____ г. не получен, что подтверждается (выбрать нужное)
- Извещением N _____ от "__" ________ _____ г., полученным от Перевозчика.
- Извещением N _____ от "__"________ _____ г., полученным от Грузополучателя.
8. Заключение комиссии: признать груз ______________________ (указывается отгрузочное наименование груза) утраченным (выбрать нужное)
- на основании Извещения N _____ от "__" ________ _____ г., полученного от Перевозчика.
- в соответствии с ч. 3 ст. 14 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта.
Предъявить Перевозчику претензию в размере (выбрать нужное)
- объявленной ценности утраченного груза ______ (____________________) руб.
- действительной стоимости утраченного груза по товарным документам ___ (_______) руб.
9. Приложения к Акту: ___________________________________ (транспортная накладная, товарно-транспортная накладная, извещение, полученное от перевозчика, извещение, полученное от грузополучателя, и др.).

Подписи членов комиссии:  ____________________ (___________)
____________________ (___________)
____________________ (___________)
Представитель Перевозчика ____________________ (___________)