Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.08.2010.

Примерный образец

             ООО "Далила"

    ------------------------------

     Ломоносовский просп., д. 22,

         к. 3, Москва, 123456

       Тел/факс (495) 123-45-67                     ОАО "КоммерцБанк"

            ОКПО 12345678;                   ------------------------------

          ОГРН 1234567890123;                  наименование организации, в

     ИНН/КПП 1234567890/321654987            которую представляется справка

               Справка

          04.04.2010   22

          ---------- N ---

    Александров Павел Николаевич

    --------------------------------  работает  на должности (по профессии)

    фамилия, имя, отчество работника

ведущий специалист технического отдела   18.10.2006

--------------------------------------- с ---------- по настоящее время.

наименование структурного подразделения

    Александров П.Н.

    ---------------------------  дополнительные  оплачиваемые  выходные дни

    фамилия, инициалы работника

                                         Александровым Игорем Павловичем

для    ухода   за   ребенком-инвалидом   -------------------------------  в

                                          фамилия, имя, отчество ребенка

апреле 2010 г. использовал частично - в количестве один день.

-------------- -----------------------------------------------------------

  месяц, год    не использованы/использованы частично - указать количество

                                           дней

    Начальник отдела кадров              Секретов             А.И. Секретов

    М.П.

    Печать