Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.08.2010.

Примерный образец

             ООО "Далила"

    ------------------------------

     Ломоносовский просп., д. 22,           Управление социальной защиты

         к. 3, Москва, 123456                населения "Орехово-Борисово

        Тел/факс (495) 123-45-67         Северное" Южного административного

      Р/сч. 12345678901234567890                  округа г. Москвы

         в ОАО "Банк Москвы",            ----------------------------------

      к/сч. 12345678912345678912;                   наименование

     БИК 123456789, ОКПО 12345678;

         ОГРН 1234567890123;

     ИНН/КПП 1234567890/321654987;

              ОКОНХ 12345

       N рег. в ПФ 123-456-78945

               Справка

          09.08.2010   94

          ---------- N ---

    Климушина Валентина Владимировна

    --------------------------------  работает  на должности (по профессии)

    фамилия, имя, отчество работника

    лаборанта химической лаборатории      15.03.2001

--------------------------------------- с ----------  по  настоящее  время.

наименование структурного подразделения

                             15.03.2001   42-к

Приказ о приеме на работу от ---------- N ----.

    Климушина В.В.

    --------------------------- не использует  отпуск  по уходу за ребенком

    фамилия, инициалы работника

до достижения им возраста полутора лет  и не получает  ежемесячного пособия

на период  отпуска по уходу за ребенком  до достижения им возраста полутора

лет.

    Начальник отдела кадров            Секретов         А.И. Секретов

    Главный бухгалтер                  Смирнова         У.У. Смирнова

    М.П.

    Печать