Приложение N 8

к пункту 13 "а" и "б" Инструкции

об организации обязательного

государственного личного

страхования работников налоговых

органов, утвержденной

Приказом Министерства РФ

по налогам и сборам

от 19 ноября 1999 г. N АП-3-20/368

Угловой штамп                                   Генеральному директору

налогового органа                              _______________________

                                               (наименование страховой

                                                    организации)

                                               _______________________

                                                       (адрес)

                                               _______________________

                               СПРАВКА

     Сообщаю, что ___________________________________________________,

                                (классный чин, Ф.И.О.)

работающий в ________________________________________________________,

                           (наименование налогового органа)

"___"__________ ____ г. получил телесное повреждение _________________

_____________________________________________________________________,

    (указать окончательный диагноз из листка нетрудоспособности)

копия листка нетрудоспособности прилагается.

     1.  Телесное  повреждение не связано с совершением противоправных

действий либо алкогольным,  наркотическим,  токсическим опьянением или

членовредительством.

    2. Среднегодовой заработок _____________________ на день получения

                                      (Ф.И.О.)

ранения (травмы, контузии, увечья):

     а) среднегодовой должностной оклад ______________________________

                                            (цифрами и прописью)

_____________________________________________________________________;

     б) среднегодовая доплата за классный чин ________________________

                                                (цифрами и прописью)

_____________________________________________________________________;

     в) среднегодовая надбавка за выслугу лет ________________________

                                                (цифрами и прописью)

_____________________________________________________________________;

     г) итого: _______________________________________________________

                               (цифрами и прописью)

     Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации  страховой суммы в связи с

получением работником налогового органа телесного повреждения в период

работы.

     Приложение ______________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                  Руководитель налогового органа: ____________________

                                                       (подпись)

     М.П.         Главный бухгалтер

                  (Начальник отдела

                  финансового обеспечения): __________________________

                                                    (подпись)