Приложение N 4

к Инструкции (пп. 16, 17)

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 24.02.2010 N 116)

Угловой штамп

военкомата

                                                             Форма

                             СПРАВКА

Сообщается, что _________________________________________________,

                    (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную  службу по призыву (военные сборы) в войсковой

части ____________,  относящейся к Министерству обороны Российской

Федерации, на  основании заключения ВВК признан ограниченно годным

(негодным) к военной службе и приказом командира  войсковой  части

___________ от "__" ____________  _____ г.  N ____ уволен из рядов

Вооруженных Сил Российской Федерации.

Оклады денежного содержания ______________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

а) оклад по воинской должности ___________________________________

                                         (цифрами и прописью)

по тарифному разряду _____________________________________________

                                         (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _____________________________________

                                         (цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Приложения: _________________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     Военный комиссар ____________________________________________

                             (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Начальник финансового органа ________________________________

                                 (подпись, инициал имени, фамилия)