Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2006 N 2284-Пр/06

Герб России

Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)

г. _______________________                   "__" ________ 200_ г.
__ ч __ мин.

Комиссией    Федеральной    службы    по   надзору     в     сфере
здравоохранения и социального развития в составе _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
действующих  на  основании  Приказа  Росздравнадзора    от    "__"
______     200_    г.    N    ________,   осуществлена    проверка
соблюдения/возможности   соблюдения   лицензионных   требований  и
условий,     регламентированных    Постановлением    Правительства
Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности" __________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
место    нахождения    юридического      лица/место     жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности: __________________________
__________________________________________________________________
При   проверке   со   стороны    лицензиата/соискателя    лицензии
присутствовали: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: _____________
Основной государственный регистрационный номер ___________________
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________
ИФНС _____________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
__________________________________________________________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
предоставлена ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _____ от "__" ______ г. Срок действия лицензии до "__" ______ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Договор аренды/субаренды от _______ N _____ сроком с "__" _____ г.
по "__" _________________ г. _______ арендодатель ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности ______________________________
на площадь ___________, площадь аптечного склада ________________,
площадь административно-бытовых помещений ________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального  предпринимателя
__________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования
предприятия, юридического адреса, режима работы)

Результаты     проверки     соблюдения/возможности      выполнения
лицензионных    требований    и    условий    при    осуществлении
фармацевтической деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

При проверке присутствовали:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ФИО)
______________________
(подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ФИО)
______________________
(подпись)

МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований
и условий осуществлена:
__________________________________________________________________
(ФИО)
______________________
(подпись)
__________________________________________________________________
(ФИО)
______________________
(подпись)
__________________________________________________________________
(ФИО)
______________________
(подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ________ N ___________________

Акт составлен: г. ________________          "__" _________ 200_ г.
__ ч __ мин.



Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2006 № 2284-Пр/06 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)