akt-proverki-soblyudeniya-litsenziatom-litsenzionnykh-trebovaniy-i-usloviy
Приложение No. 2
к Приказу Минтранса России
от 05.12.2002 No. 155
Министерство транспорта Российской Федерации
____________________________________________________
(наименование органа контроля (надзора))
АКТ No. ___
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных
требований и условий
при осуществлении ____________________________________________________
(вид деятельности на внутреннем
водном транспорте)
"__"__________ 200_ г. _______________________________________________
(время и место составления акта)
На основании приказа (распоряжения) _____________________________
(наименование органа
контроля (надзора))
___________________ от "__"_____________ 200_ г. No. _________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица (лиц), проводившего проверку)
с участием ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие
в проверке)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий ______
______________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица, фамилия,
имя, отчество руководителя или индивидуального
______________________________________________________________________
предпринимателя)
в присутствии ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
представителей юридического лица или
______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, присутствующих
при проверке)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(дата, наименование обособленного объекта (филиала,
судна), место проведения проверки)
______________________________________________________________________
Проверкой установлено:
1. Учредительные документы: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц, либо свидетельство о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
регистрационный No. ___________________ от "__"______________ ____ г.,
выдан ________________________________________________________________
3. Место нахождения юридического лица или место жительства
индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего
его личность: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"
____________ г. No. ________, присвоен ИНН ______________
5. Документ о постановке на статистический учет в ____________________
No. _____ от "__"_________ ____ г., присвоены: ОКПО _________________,
ОКОНХ ______________________________________________, ОКФС ___________
6. Наличие лицензий на:
6.1. Перевозки внутренним водным транспортом грузов _______ No. ______
с __________ по __________
6.2. Перевозки внутренним водным транспортом пассажиров ____ No. _____
с __________ по __________
6.3. Погрузочно - разгрузочную деятельность на внутреннем водном
транспорте _____________ No. __________ с ____________ по ____________
7. Наличие судов и объектов, используемых при осуществлении
лицензируемой деятельности:
7.1. Суда: всего ______; из них собственных ______; используемых на
ином законном основании ______________________________________________
Из общего количества заявлено для использования в лицензируемой
деятельности _________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.2. Объекты (филиалы ___________, причалы __________, грузовые склады
______________, открытые площадки ______________, грузоподъемные краны
___________, в т.ч. плавучие _________, иное погрузочно - разгрузочное
оборудование _______________________________________________________).
Из них заявлены для использования в лицензируемой деятельности _______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Ответственное лицо за лицензируемую деятельность __________________
______________________________________________________________________
9. Ответственное лицо за безопасную эксплуатацию судов _______________
______________________________________________________________________
10. Другие сведения: _________________________________________________
(указываются сведения о переоформлении,
продлении, основания и даты
приостановления и
______________________________________________________________________
возобновления действия лицензии или другие сведения)
11. __________________________________________________________________
(указываются краткие сведения о результатах проверки,
в том числе о выявленных нарушениях
______________________________________________________________________
лицензионных требований и условий, установленных
соответствующими положениями о лицензировании,
с указанием
______________________________________________________________________
ссылок на статьи, пункты нормативных правовых
и нормативных технических актов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Решение, обязывающее устранить выявленные нарушения со сроками их
устранения, будет направлено в Ваш адрес в течение недели.
12. Приложения: ______________________________________________________
(указывается перечень прилагаемых документов
или их копий, связанных с результатами проверки)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи участников проверки:
_________________ (_____________________)
(Дата, подпись) (Фамилия, И.О.)
_________________ (_____________________)
_________________ (_____________________)
_________________ (_____________________)
_________________ (_____________________)
С актом ознакомлен, один экземпляр получил:
____________________________ __________________ (____________________)
(Должность) (Дата, подпись) (Фамилия, И.О.)