Акт приемки законченных работ по ремонту участка автомобильной дороги. форма а-1

Приложение 1 к ВСН 19-89. Правилам приемки работ при строительстве и ремонте автомобильных дорог
Форма А-1

АКТ ПРИЕМКИ ЗАКОНЧЕННЫХ РАБОТ ПО РЕМОНТУ УЧАСТКА АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ
_____________________________________________________________________________
(наименование участка, с какого по какой километр, значение,
_____________________________________________________________________________
техническая категория)

Гор. _____________________________________ "______" ______________ 19_____ г.

Комиссия, действующая на основании __________________________________________
(указать N и дату приказа, распоряжения)
в составе:

председателя ________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
членов ______________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

произвела приемку работ, выполненных ________________________________________
(указать организацию,
выполнявшую работы)

в период с "___" ___________ 19___ г. по "___" __________ 19___ г. по ремонту

участка автомобильной дороги ________________________________________________
(наименование дороги,
_____________________________________________________________________________
технической категории)
с ______ км по ______ км, находящейся на балансе ____________________________

_____________________________________________________________________________
(наименование организации)

Комиссии    представлены    и    ею  рассмотрены нижеследующие документы,
относящиеся к производству работ по ремонту участка:
_____________________________________________________________________________
(перечислить проектно-сметную документацию с указанием, кем и
_____________________________________________________________________________
когда она утверждена, и документы, относящиеся к производству
_____________________________________________________________________________
работ и представленные комиссии при приемке работ)
На   основании     рассмотрения    предъявленной документации  и осмотра
участка  в  натуре,  контрольных   измерений  и испытаний комиссия установила
следующее:
1. В     процессе       ремонта      имелись    следующие отступления от
утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических   правил   по   ремонту
автомобильных    дорог,     согласованные    с    проектной    организацией и
заказчиком
_____________________________________________________________________________
(перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине
_____________________________________________________________________________
эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)

2. Полная   сметная     стоимость     ремонта   (по  утвержденной сметной
документации) ______________________ тыс. руб.

3. Фактическая стоимость ремонта ____________________ тыс. руб.
4. Заключение
Работы по ремонту _______________________________________________________
(наименование участка дороги)
выполнены в полном объеме (см. Приложения) в соответствии с  проектно-сметной
документацией,   строительными    нормами и правилами, техническими правилами
ремонта и содержания автомобильных дорог  и   отвечают требованиям     правил
приемки работ, утвержденных Минавтодором РСФСР.

Решение приемочной комиссии
Предъявленный к приемке отремонтированный участок ______________________
_____________________________________________________________________________
(наименование участка дороги и его протяжение, с какого по какой
_____________________________________________________________________________
километр, значение и категория)
принять в эксплуатацию.
Установить общую оценку качества ремонта участка автомобильной дороги
_____________________________________________________________________________
(в соответствии со СНиП 3.06.03-85)

Акт   составлен    в _____   экземплярах,  которые вручены или разосланы
следующим организациям ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Передать на хранение рассмотренные комиссией документы _________________
_____________________________________________________________________________
(перечислите, какие, число экземпляров и организаций)

Приложения к акту
1. Ведомость выполненных работ
2. Ведомость контрольных измерений и испытаний
3. Графическая схема дороги с указанием принятых работ

Председатель комиссии _______________________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Члены комиссии ______________________________________________________________
(подписи, фамилии, и., о.)



Источник - Ведомственные строительные нормы Минавтодора РСФСР от 14.07.1989 № НА-18/266