Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.10.2010.

                 Страховщику ______________________________________________

                 от _______________________________________________________

                           (полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя)

                 адрес места нахождения жительства: _______________________

                 телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

                                Требование

             по договору обязательного страхования гражданской

          ответственности владельца опасного объекта о возмещении

          страховщиком расходов, произведенных в целях уменьшения

             убытков от страхового случая, если такие расходы

            были необходимы или были произведены для выполнения

                         указаний страховщика <1>

    __________________________________ является владельцем опасного объекта

          (указать страхователя)

_____________________________.

(наименование, адрес объекта)

    "___"________ ___ г. между ____________________________________________

                                          (указать страхователя)

и ____________________________ был заключен договор страхования гражданской

      (указать страховщика)

ответственности N __.

    "___"________  ___  г. на указанном объекте произошла авария, в связи с

чем   был  составлен  акт  о  ее  причинах  и  обстоятельствах  N  ____  от

"___"________  ___ г. В целях уменьшения убытков от страхового случая (или:

Во исполнение указаний страховщика) ___________________________ произвел(о)

                                       (указать страхователя)

необходимые расходы в сумме ___________ (_____________________) рублей, что

подтверждается: _____________________________________.

    На  основании  пп.  5  п.  1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2010 N

225-ФЗ  "Об  обязательном страховании гражданской ответственности владельца

опасного  объекта  за  причинение  вреда  в  результате  аварии  на опасном

объекте"  просьба  возместить  понесенные  расходы,  произведенные  в целях

уменьшения  убытков от страхового случая (или: произведенные для выполнения

указаний  страховщика),  на сумму ________ (___________) рублей в следующем

порядке: ________________ в срок до ________________.

    Приложение:

    1.  Документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени

страхователя.

    2. Документы, подтверждающие произведенные расходы.

    При   наличии:   3.   Документы,   подтверждающие  получение   указаний

страховщика.

    ___________________

         (подпись)

                   М.П.

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Согласно статье 29 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.