Приложение N 15

к Методическим рекомендациям

по организации деятельности

Госавтоинспекции при производстве

по делам об административных

правонарушениях в области

дорожного движения

(в ред. Письма МВД РФ

от 19.08.2004 N 13/ц-76)

Образец

                     ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

         О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

"__" ________ 200_ г. "__" часов "__" минут ______________________

                                              (место составления)

Я, ______________________________________________________________,

       (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

                   лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                фамилия          имя           отчество

_________________________________________________________________,

                     (дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________ тел. ________________,

работающий(ая) ____________________________ тел. ________________,

управлявший(ая)  транспортным средством _______ марка ____________

                                        тип т/с

гос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя _____,

на основании   ст.   27.12   Кодекса   Российской   Федерации   об

административных  правонарушениях  "__" _________ 200_ г.,  в "__"

час.  "__"  мин.   направлен(а)   для   прохождения   медицинского

освидетельствования на состояние опьянения.

Основания для направления на медицинское освидетельствование _____

__________________________________________________________________

             (указать выявленные признаки опьянения)

__________________________________________________________________

Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________

                                         (согласен/не   (подпись)

                                           согласен)

Свидетели:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

   адрес места жительства ________________________________________

   Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

   адрес места жительства ________________________________________

   Подпись _______________________________________________________

Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование

                              ____________________________________

                              (в случае отказа от подписи делается

                                     соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Копию протокола о направлении на  медицинское  освидетельствование

получил

                              ____________________________________

                                  (подпись лица, направленного

                                         на медицинское

                                      освидетельствование)