individualnaya-programma-reabilitatsii-rebenka-invalida
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 августа 2008 г. N 379н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА <*>, ВЫДАВАЕМАЯ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: ____________________________
6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида: _________________________________
___________________________________________________________________________
7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий
жизнедеятельности
|
Степень ограничения (1, 2, 3)
|
способности к самообслуживанию:
|
|
способности к передвижению:
|
|
способности к ориентации:
|
|
способности к общению:
|
|
способности к обучению:
|
|
способности к трудовой деятельности
|
|
способности к контролю за своим
поведением
|
|
----------------------------
<*> Далее - ИПР ребенка-инвалида.
8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
на срок до:
___________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись
"до достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста
18 лет)
9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: ______________________________________
Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий медицинской
реабилитации
|
Срок
проведения
мероприятий
медицинской
реабилитации
|
Исполнитель
проведения
мероприятий
медицинской
реабилитации
|
Отметка о
выполнении или
невыполнении
(указать
причину)
|
Реконструктивная хирургия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановительная терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортное лечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протезирование и ортезирование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).
Мероприятия психолого-педагогической реабилитации
┌─────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ Перечень мероприятий психолого- │Срок прове-│Исполнитель│Отметка о │
│ педагогической реабилитации │дения меро-│проведения │выполнении │
│ │приятий │мероприятий│или невы- │
│ │психолого- │психолого- │полнении │
│ │педагогиче-│педагогиче-│(указать │
│ │ской реаби-│ской реаби-│причину) │
│ │литации │литации │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение дошкольного воспитания и │ │ │ │
│обучения │ │ │ │
│Тип дошкольного образовательного │ │ │ │
│учреждения (нужное подчеркнуть): │ │ │ │
│дошкольное учреждение общего │ │ │ │
│назначения; дошкольное учреждение │ │ │ │
│общего назначения с соблюдением │ │ │ │
│специального режима; коррекционная │ │ │ │
│группа в дошкольном учреждении общего│ │ │ │
│назначения; специализированное │ │ │ │
│(коррекционное) учреждение для │ │ │ │
│обучающихся, воспитанников с │ │ │ │
│ограниченными возможностями здоровья │ │ │ │
│(указать вид): ______________________│ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение общего образования │ │ │ │
│Тип школьного образовательного │ │ │ │
│учреждения (нужное подчеркнуть): │ │ │ │
│общеобразовательная школа общего │ │ │ │
│назначения (обучение с использованием│ │ │ │
│обычной программы, в малых группах │ │ │ │
│при соблюдении специального режима │ │ │ │
│учебного процесса (указать, какого)) │ │ │ │
│____________________________________;│ │ │ │
│коррекционный класс (группа) в │ │ │ │
│школьном образовательном учреждении │ │ │ │
│общего назначения; специализированное│ │ │ │
│(коррекционное) учреждение для │ │ │ │
│обучающихся, воспитанников с │ │ │ │
│ограниченными возможностями здоровья │ │ │ │
│(указать вид): ______________________│ │ │ │
│ │ │ │ │
│ Условия получения общего образования│ │ │ │
│(нужное подчеркнуть): │ │ │ │
│ │ │ │ │
│в общеобразовательном учреждении, на │ │ │ │
│дому, в лечебном (реабилитационном) │ │ │ │
│учреждении │ │ │ │
│Форма получения общего образования │ │ │ │
│(нужное подчеркнуть): очная, заочная,│ │ │ │
│очно-заочная (вечерняя), семейное │ │ │ │
│образование, самообразование, │ │ │ │
│экстернат │ │ │ │
│ │ │ │ │
│Режим занятий: │ │ │ │
│учебная нагрузка в день (указывается │ │ │ │
│в часах): _________; объем изучаемого│ │ │ │
│материала (указывается в процентах от│ │ │ │
│объема учебной программы): __________│ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение профессионального │ │ │ │
│образования │ │ │ │
│Рекомендуемая профессия, │ │ │ │
│специальность: ______________________│ │ │ │
│ │ │ │ │
│Тип образовательного учреждения │ │ │ │
│профессионального образования (нужное│ │ │ │
│подчеркнуть): общего назначения, │ │ │ │
│специальное для инвалидов │ │ │ │
│ │ │ │ │
│Форма получения профессионального │ │ │ │
│образования (нужное подчеркнуть): │ │ │ │
│очная, заочная, очно-заочная │ │ │ │
│(вечерняя), семейное образование, │ │ │ │
│самообразование, экстернат │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Рекомендации о противопоказанных и │ │ │ │
│доступных условиях и видах труда │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Проведение психолого-педагогической │ │ │ │
│коррекции │ │ │ │
│ │ │ │ │
│Виды психолого-педагогической │ │ │ │
│коррекции, в которой нуждается │ │ │ │
│ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть):│ │ │ │
│коррекция несформированных высших │ │ │ │
│психических функций, эмоционально- │ │ │ │
│волевых нарушений и поведенческих │ │ │ │
│реакций, речевых недостатков, │ │ │ │
│взаимоотношений в семье, детском │ │ │ │
│коллективе, с учителями; формирование│ │ │ │
│мотивации к обучению, социально- │ │ │ │
│бытовых навыков и других навыков │ │ │ │
│(вписать, каких) ____________________│ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
Прогнозируемый результат: восстановление (компенсация) функций общения,
контроля за своим поведением; достижение психологической коррекции
мотиваций к обучению, к труду (снятие рентной установки); реализация
возможности получения полного общего образования, профессионального
образования; получение профессии (специальности); достижение
профессионально-производственной адаптации; закрепление инвалида на рабочем
месте (нужное подчеркнуть).
Мероприятия социальной реабилитации
Перечень мероприятий социальной
реабилитации
|
Срок
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации
|
Исполнитель
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации
|
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину)
|
Социально-средовая реабилитации
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-педагогическая
реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-психологическая
реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социокультурная реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-бытовая адаптация
|
|
|
|
|
|
|
|
Физкультурно-оздоровительные
мероприятия и спорт
|
|
|
|
Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию
(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть).
Технические средства реабилитации и услуги
по реабилитации (ТСР)
Перечень ТСР
|
Срок проведения
реабилитационных
мероприятий с
применением ТСР
|
Исполнитель
проведения
реабилитационных
мероприятий с
применением ТСР
|
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения
реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты
начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается
запись "до достижения возраста 18 лет"; в графах, где указывается
исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим
позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия
(исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации;
территориальный орган социальной защиты населения; государственные
учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации;
работодатель; территориальные органы управления здравоохранением,
образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации
либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или
невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям
делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве
исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица
этой организации и печатью.
С содержанием ИПР
ребенка-инвалида согласен _________________________ ______________________
(подпись ребенка-инвалида (расшифровка подписи)
или его законного
представителя
(нужное подчеркнуть))
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Заключение
о выполнении ИПР ребенка-инвалида
Оценка результатов медицинской реабилитации:
достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);
восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации:
восстановлены (компенсированы) функции общения, контроля за своим
поведением; достигнута психологическая коррекция мотиваций к обучению, к
труду (снята рентная установка); реализована (реализуется) возможность
получения полного общего образования, профессионального образования;
получена профессия (специальность); достигнуты
профессионально-производственная адаптация, закрепление инвалида на рабочем
месте (нужное подчеркнуть) и др. __________________________________________
Оценка результатов социальной реабилитации:
достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная);
восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);
восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:
достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений
жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное
подчеркнуть) и др. ________________________________________________________
Особые отметки о реализации ИПР ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
реабилитационных мероприятий, в том числе заключение о достижении
возможности осуществления самообслуживания и ведения самостоятельного
образа жизни детей-инвалидов по достижении ими 18 лет, проживающих
в стационарных учреждениях социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
Дата вынесения заключения "__" ________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.