individualnaya-programma-reabilitatsii-invalida
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 августа 2008 г. N 379н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,
ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________
6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________
7. Причина инвалидности: __________________________________________________
8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий
жизнедеятельности
|
Степень ограничения (1, 2, 3)
|
способности к самообслуживанию:
|
|
способности к передвижению:
|
|
способности к ориентации:
|
|
способности к общению:
|
|
способности к обучению:
|
|
способности к трудовой деятельности
|
|
способности к контролю за своим
поведением
|
|
9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:
___________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись
"бессрочно")
10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________
11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________
----------------------------
<*> Далее - ИПР.
Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий медицинской
реабилитации
|
Срок
проведения
мероприятий
медицинской
реабилитации
|
Исполнитель
проведения
мероприятий
медицинской
реабилитации
|
Отметка о
выполнении или
невыполнении
(указать
причину)
|
Реконструктивная хирургия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановительная терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортное лечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протезирование и ортезирование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).
Мероприятия профессиональной реабилитации
Перечень мероприятий
профессиональной реабилитации
|
Срок
проведения
мероприятий
профессио-
нальной
реабилитации
|
Исполнитель
проведения
мероприятий
профессио-
нальной
реабилитации
|
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину)
|
Профессиональная ориентация
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение и
переобучение
|
|
|
|
|
|
|
|
Содействие в трудоустройстве
|
|
|
|
|
|
|
|
Производственная адаптация
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация
на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новой
профессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; создание
специального рабочего места (нужное подчеркнуть).
Мероприятия социальной реабилитации
Перечень мероприятий социальной
реабилитации
|
Срок
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации
|
Исполнитель
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации
|
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину)
|
Социально-средовая реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-педагогическая
реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-психологическая
реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социокультурная реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-бытовая адаптация
|
|
|
|
|
|
|
|
Физкультурно-оздоровительные
мероприятия и спорт
|
|
|
|
Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию
(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть).
Технические средства реабилитации и услуги
по реабилитации (ТСР)
Перечень ТСР
|
Срок проведения
реабилитационных
мероприятий с
применением ТСР
|
Исполнитель
проведения
реабилитационных
мероприятий с
применением ТСР
|
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения
реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты
начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается
запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения
реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается
исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган
социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости
населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные
органы управления здравоохранением, образованием; медицинские,
образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах,
содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных
мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или
"не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая
заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.
С содержанием ИПР согласен _________________________ ______________________
(подпись инвалида или его (расшифровка подписи)
законного представителя
(подчеркнуть))
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Заключение о выполнении ИПР
Оценка результатов медицинской реабилитации:
достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);
восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов профессиональной реабилитации:
достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем
рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия
(специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное
рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и
др. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов социальной реабилитации:
достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная);
восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);
восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________
Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:
достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений
жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное
подчеркнуть) и др. ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки о реализации ИПР:
___________________________________________________________________________
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
реабилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения "__" ________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.