Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.09.2007.

                                                     Код архива ___________

                                                     Код предприятия ______

                                                               ┌──────────┐

_______________________________________________________________│Ф. N _____│

_______________________________________________________________│Оп. N ____│

_______________________________________________________________│Д. N _____│

                                                               └──────────┘

___________________________________________________________________________

                           (наименование архива)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (наименование предприятия, структурного подразделения)

                             Личное дело N ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (заголовок дела - фамилия, имя, отчество)

                                   Дата

                                                           На _____ лист__

                                                           Хранить ___ лет

┌──────────┐

│Ф. N _____│

│Оп. N ____│

│Д. N _____│

└──────────┘