Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.12.2008.

Руководителю ____________________________

(наименование страховой

_________________________________________

компании, адрес местонахождения)

от _____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес местонахождения (места жительства):

__________________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

по договору страхования автотранспортного средства

N ____ от "____"_______________ _____г.

"___"__________ _____ г. между мной и Страховой компанией _______________ (далее - Страховщик) был заключен договор страхования автотранспортного средства N ________ от _____________ (далее - договор).

В соответствии с условиями указанного договора Страховщик взял на себя обязательства по страхованию принадлежащего мне автотранспортного средства марки (модель) ____________________________, государственный регистрационный знак ______________, идентификационный номер (VIN)__, год выпуска ______, организация-изготовитель (страна) ___________________________, N двигателя _________, шасси (рама) _________________, кузов (кабина, прицеп) N _______, цвет кузова (кабины, прицепа) ________________, свидетельство о регистрации серия ___ N ______ на срок с "___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г.

В соответствии с данным договором общая страховая сумма по договору составляет ____________________ (_________________________) рублей.

"___"________ ____ г. произошел угон принадлежащего мне автотранспортного средства, по факту которого возбуждено уголовное дело N ___ от "__"_______ ____ г. В связи с данным обстоятельством "__"_______ ___ г. я обратился к Страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного п. ____ договора страхования (копия заявления прилагается). К заявлению был приложен пакет документов, предусмотренный п. ___ договора (копии документов прилагаются).

В соответствии с п. ____ договора заявление Страхователя о наступлении страхового случая и о _____________ рассматривается в срок, не превышающий _______ дней. Документы, подтверждающие результат рассмотрения заявления, должны быть направлены Страхователю в срок ________ дней. Выплата страховой суммы должна быть осуществлена в срок не позднее _____________ дней (п. ____ договора).

В соответствии с п. __ договора сумма страхового возмещения в случае угона транспортного средства составляет _____________ рублей.

Поскольку до настоящего времени Страхователем не исполнены обязательства по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, считаю, что тем самым он существенно нарушает условия договора страхования.

П. ___ договора (п. ___ Правил страхования) установлено, что при неисполнении обязанности Страховщика о выплате страхового возмещения в срок _______ Страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пени) в размере _____%.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 929, 943 Гражданского кодекса Российской Федерации и п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (ред. от 29.11.2007),

ТРЕБУЮ:

В ______ дневный срок с момента получения настоящей претензии выплатить мне страховое возмещение в размере ________ (_____________________) рублей.

Указанную сумму требую выдать на руки/перечислить по следующим реквизитам: ____________________________________________________________.

В противном случае буду вынужден обратиться в суд с заявлением о принудительном взыскании со Страховщика суммы указанной страховой выплаты, а также взыскания неустойки (пени) за просрочку.

Прилагаемые документы:

1. Копия договора страхования и/или страхового полиса.

2. Копия справки из _______ (УВД, РОВД) о возбуждении уголовного дела по факту угона.

3. Копия заявления в страховую компанию о наступлении страхового случая.

4. Копии иных документов, обосновывающих претензии.

"___"__________ ___ г.                 ____________________ _______________

                                       (Ф.И.О. страхователя)     (подпись)