Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.09.2008.

От кого: _______________________

      (наименование страховщика)               ____________________________

ИНН/КПП _________/______________               ____________________________

ОГРН ___________________________                       (перевозчик)

Адрес: _________________________               адрес: _____________________

телефон ________ факс __________

Банковские реквизиты ___________

Исх. N ___ от "__"_____ _____ г.

                                ПРЕТЕНЗИЯ

    страховщика о возмещении железнодорожным перевозчиком суммы страховой

    выплаты в размере стоимости утраченного груза и провозной платы

    "___"_______ ____ г.  по транспортной железнодорожной накладной N _____

был отправлен груз _________________________________ весом ________________

                            (наименование)                (тонн, кг и т.п.)

стоимостью _______________________________________________________ рублей.

                                 (сумма)

    В установленное время  груз не был доставлен. "___"___________ _____ г.

грузополучателю  (страхователь)  стало  известно,  что  груз  утрачен. Факт

утраты груза подтверждается _______________________________________________

                             (коммерческим актом, актом общей формы и т.п.)

от "___"________ _____ г., составленным __________________________________.

    За перевозку утраченного груза грузополучатель заплатил _______________

рублей.

    "___"________ ____ г. я выплатил грузополучателю страховое возмещение в

сумме стоимости утраченного груза и провозной платы - _____________________

рублей.

    На  основании изложенного и руководствуясь статьями 796, 797 ГК РФ, ст.

120  ФЗ  "Устава железнодорожного транспорта Российской Федерации", ч. 2 п.

2,  п.  4 Правил предъявления и рассмотрения претензий, возникших в связи с

осуществлением  перевозок  грузов  железнодорожным  транспортом (утверждены

Приказом МПС РФ от 18.06.2003 N 42 (Зарегистрирован в Минюсте РФ 30.06.2003

N  4855)), требую  в  течение  ______ дней с  момента  получения  претензии

возместить  мне  сумму  страховой  выплаты  в размере стоимости утраченного

груза и провозной платы - ____ (_________________________________) рублей.

    Приложения:

    1.    Подлинник    или    надлежаще   заверенная   копия   транспортной

железнодорожной накладной N ________________ от "__"_________ ____ г.

    2.  Подлинник  или  надлежаще  заверенная  копия  документа  об  уплате

провозной платы.

    3. Подлинник или надлежаще заверенная копия документа об утрате груза.

    4.  Подлинник  или  надлежаще  заверенная  копия  документа  о  выплате

страхового возмещения грузополучателю.

    Руководитель ________________

                    (подпись)

    "___"__________ ____ г.