Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2009.

Руководителю ___________________

(наименование

___________________________________________

страховой компании, адрес)

от ________________________________________,

(наименование юр. лица или Ф.И.О. заявителя)

Адрес местонахождения (места жительства):

___________________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

на выплату страховой суммы по договору

страхования ответственности вследствие

причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц

"__"____________ ____ г. между нашей организацией/мной и Страховой компанией __________________ (далее - Страховщик) был заключен договор страхования риска ответственности вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц N ________ от _____________ (далее - Договор).

В соответствии с условиями настоящего договора, Страховщик взял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения страхователем вреда жизни здоровью или имуществу других лиц. Указанный договор заключен на срок с "___"___________ ____ г. по "___"___________ ____ г.

В соответствии с данным договором общая страховая сумма по договору составляет _________ (_________________________) рублей.

    "__"_______ ____ г. произошло ________________________________________,

                              (указать обстоятельства произошедшего случая)

в результате чего был причинен ___________________________________________.

    (вред  жизни  и  здоровью  потерпевших  лиц, имуществу (уничтожение или

повреждение  транспортных  средств,  зданий,  сооружений, строений, включая

имущество  физических  и  юридических лиц, животных и т.д.), принадлежащему

третьим лицам (имущественный вред)

Данное обстоятельство подтверждается:

- ______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________.

(заключениями официальных органов, позволяющих сделать вывод об обстоятельствах, характере и моменте события, повлекшего за собой предъявление претензии к Страхователю, претензиями, исковыми требованиями, материалами дела и соответствующими решениями судебных или иных органов (при наличии таких требований и материалов), содержащие размеры сумм, подлежащих возмещению в связи с причинением вреда третьим лицам, включаемого в объем обязательств Страховщика по договору страхования, копии результатов экспертизы Страховщика, калькуляции ущерба, причиненного в результате наступления событий, оговоренных в договоре страхования и др.)

В соответствии с п. __ договора сумма страхового возмещения в случае ____________________ (причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц) составляет _____________ рублей.

"__"____________ ____ г. наша организация/я обратился к Страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного п. ____ договора страхования. К заявлению был приложен пакет документов, предусмотренный п. ___ договора.

В соответствии с п. ____ договора заявление Страхователя о _____________ рассматривается в срок, не превышающий _______ дней. Документы, подтверждающие результат рассмотрения заявления, должны быть направлены Страхователю в срок ________ дней. Выплата страховой суммы должна быть осуществлена в срок не позднее _____________ дней (п. ____ договора).

Поскольку до настоящего времени Страхователем не исполнены обязательства по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, считаю, что тем самым он существенно нарушает условия договора страхования.

П. ___ договора (п. ___ Правил страхования) установлено, что при неисполнении обязанности Страховщика о выплате страхового возмещения в срок _______ Страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пени) в размере _____%.

На основании изложенного и в соответствии со статьей 931 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьей 9 Закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

ТРЕБУЮ:

В течение _______ дней с момента получения настоящей претензии выплатить страховое возмещение в размере ________ (__________________________) рублей.

Указанную сумму прошу выдать на руки/перечислить по следующим реквизитам: __________________________________________________________________.

В случае неудовлетворения претензии в добровольном порядке

будем вынуждены обратиться за защитой свих прав в суд.

Прилагаемые документы:

1. Копия договора страхования и/или страхового полиса.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Копия страхового акта

4. Расчет суммы претензии.

5. Копии иных документов, обосновывающих претензии.

"___"__________ ___ г. ____________________ _______________