Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.12.2008.

                                           Руководителю ___________________

                                                    (наименование

                                           ________________________________

                                               страховой компании, адрес)

                                           от ____________________________,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           проживающего(ей) по адресу: ____

                                           ________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

на выплату страховой суммы по договору

личного страхования

"__"____________ ____ года между мной и Страховой компанией ______________ (далее - Страховщик) был заключен договор личного страхования N ________ от _____________ (далее - Договор).

В соответствии с условиями настоящего договора, Страховщик взял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица. Указанный договор заключен на срок с "___"___________ ____ г. по "___"___________ ____ г.

В соответствии с данным договором общая страховая сумма по договору составляет _________ (_________________________) рублей.

    "__"____________ ____ г. в результате _________________________________

__________________________________________________________________________,

               (указать обстоятельства произошедшего случая)

в связи с чем мне был причинен вред здоровью: _____________________________

__________________________________________________________________________.

            (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

    Данное обстоятельство подтверждается:

    - справкой ____________________________________________________ N _____

                     (наименование медицинского учреждения)

от "___"________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по

__________________________________________________________________________;

                   (указать характер медицинской помощи)

    -   выпиской  из  медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же

медицинского учреждения.

В связи с данным обстоятельством и руководствуясь ст. 961 Гражданского кодекса РФ, я обратился к Страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного п. ____ договора страхования (копия заявления прилагается). К заявлению был приложен пакет документов, предусмотренный п. ___ договора (копии документов прилагаются).

В соответствии с п. ____ договора заявление Страхователя о наступлении страхового случая и выплате в связи с этим страхового возмещения рассматривается в срок, не превышающий _______ дней. Документы, подтверждающие результат рассмотрения заявления, должны быть направлены Страхователю в срок ________ дней. Выплата страховой суммы должна быть осуществлена в срок не позднее _____________ дней (п. ____ договора).

В соответствии с п. __ договора сумма страхового возмещения в случае причинения вреда здоровью застрахованного лица составляет _____________ рублей.

Поскольку до настоящего времени Страхователем не исполнены обязательства по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, считаю, что тем самым он существенно нарушает условия договора страхования.

П. ___ договора (п. ___ Правил страхования) установлено, что при неисполнении обязанности Страховщика о выплате страхового возмещения в срок _______ Страховщик за каждый день просрочки уплачивает неустойку (пени) в размере _____%.

В связи с изложенным, в соответствии со ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации и ст. 9 Закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

ТРЕБУЮ:

В течение ______ дней с момента получения настоящей претензии выплатить мне страховое возмещение в размере ________ (__________________) рублей.

Указанную сумму прошу выдать на руки/перечислить по следующим реквизитам: ____________________________________________________________________________.

В противном случае буду вынужден обратиться в суд с заявлением о принудительном взыскании со Страховщика суммы указанной страховой выплаты, а также взыскания неустойки (пени) за просрочку.

Прилагаемые документы:

1. Копия договора страхования и/или страхового полиса.

2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.

3. Копия заявления в страховую компанию о наступлении страхового случая.

4. Копии документов, прилагаемых к заявлению о наступлении страхового случая.

5. Копии иных документов, обосновывающих претензию.

"___"__________ ___ г.                 ____________________ _______________

                                        (Ф.И.О. заявителя)      (подпись)