Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа железнодорожный московской области

Приложение N 3 к Положению о мерах по обеспечению сохранности инженерной инфраструктуры и благоустройства территории городского округа Железнодорожный Московской области

АКТ
состояния территории до проведения земляных работ

от "___" __________ 200_ г. к разрешению N ___

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения
земляных работ по адресу: _________________________________________________
зафиксировано следующее состояние территории:
1.  Наличие  проезжей  части  и  тротуаров,  отмостки домов, площадок и
т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие бордюрного камня ___________________________________________
3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие газонов ____________________________________________________
5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) __
___________________________________________________________________________
6. Наличие металлических и других видов ограждений ____________________
___________________________________________________________________________
7. Другое _____________________________________________________________

Производитель работ       _____________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель владельца   _____________________________________________
(пользователя) территории   (наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель органа,     _____________________________________________
выдавшего разрешение                     (Ф.И.О., подпись)



Источник - Решение Совета депутатов городского округа Железнодорожный МО от 18.02.2009 № 03/58 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)