Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа железнодорожный

Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Положению о мерах по обеспечению сохранности инженерной инфраструктуры и благоустройства территории городского округа Железнодорожный Московской области

                                    АКТ

           состояния территории до проведения земляных работ

от "___" __________ 200_ г. к разрешению N ___

  Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения

земляных работ по адресу: _________________________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

  1.  Наличие  проезжей  части  и  тротуаров,  отмостки домов, площадок и

т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие _______________________________

___________________________________________________________________________

  2. Наличие бордюрного камня ___________________________________________

  3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ________________________

___________________________________________________________________________

  4. Наличие газонов ____________________________________________________

  5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) __

___________________________________________________________________________

  6. Наличие металлических и других видов ограждений ____________________

___________________________________________________________________________

  7. Другое _____________________________________________________________

  Производитель работ       _____________________________________________

                             (наименование организации, Ф.И.О., подпись)

  Представитель владельца   _____________________________________________

  (пользователя) территории   (наименование организации, Ф.И.О., подпись)

  Представитель органа,     _____________________________________________

  выдавшего разрешение                     (Ф.И.О., подпись)