41447
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
|
|
(подпись, расшифровка подписи)
|
М.П.
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Акт N
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала))
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце
|
|
20
|
|
г.
|
|
N стр.
|
Бумажные полисы (штук)
|
Электронные полисы (штук)
|
Временные свидетельства (штук)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Признано недействительными (или невостребованными), всего
|
1
|
|
|
|
Списано и уничтожено
|
2
|
|
|
|
Члены комиссии:
1.
(подпись, расшифровка подписи)
2.
(подпись, расшифровка подписи)
3.
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования)
М.П.
|
|
М.П.
|
страховой медицинской организации (филиала)
|
|
территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
СОГЛАСОВАНО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
|
|
|
(подпись, расшифровка подписи)
|
|
М.П.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|