Приложение N 3

к Распоряжению Департамента

здравоохранения города Москвы

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ

                   ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

пациент __________________________________________________________

                        (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________,

     пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,

      реквизиты документа, подтверждающего право представлять

                       интересы больного)

отказываюсь   от    предложенного  мне   (пациенту)   медицинского

вмешательства ____________________________________________________

                    (название медицинского вмешательства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Мне   разъяснены  возможные  последствия  отказа  (прекращения

лечения), а именно: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Я  (пациент  или  его  законный  представитель)  не буду иметь

каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в

случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество, дата)

Лечащий врач _____________________________________________________

                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)