Отказ работника от выполнения дополнительной работы по совмещению

______________________________________ (наименование работодателя) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. работника, должность) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе работника от выполнения дополнительной работы по совмещению
В связи с _________________________ в соответствии с ч. 4 ст. 60.2 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 3.4 Приложения к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.09.2008 N 216 "О введении новой системы оплаты труда технического персонала региональных отделений и центрального аппарата Фонда социального страхования Российской Федерации" заявляю об отказе с "__"___________ ____ г. от выполнения в течение установленной продолжительности рабочего дня наряду с работой, определенной трудовым договором, дополнительной работы в порядке совмещения по должности _________________________, а именно _________________________.

"__"___________ ____ г.

_______________ __________________
(подпись)         (Ф.И.О.)