Приложение N 2

к Распоряжению Департамента

здравоохранения города Москвы

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

   (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ

                         ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

                         (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________,

     реквизиты документа, подтверждающего право представлять

                        интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

    О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его

течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

    Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь

каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в

случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный представитель) _________________________________________

                                (подпись, фамилия, дата)

Врач _____________________________________________________________

                     (подпись, фамилия, дата)