otchet-federalnogo-fonda-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 февраля 2009 г. N 43н
Отчет
территориального фонда
обязательного медицинского страхования
об использовании субвенций на финансовое обеспечение
оказания отдельным категориям граждан социальной услуги
по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части
обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного
питания для детей-инвалидов
┌─────────┐
│ КОДЫ │
├─────────┤
Форма по КФД │ 0532110 │
├─────────┤
на "__" ___________ 20__ г. Дата │ │
├─────────┤
Наименование Федеральный фонд обязательного │ │
государственного медицинского страхования │ │
внебюджетного фонда ------------------------------ по ОКПО │ │
├─────────┤
Периодичность: годовая │ │
├─────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго │ │
десятичного знака) по ОКЕИ │ 383 │
└─────────┘
1. Движение средств федерального бюджета
────────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────
Наименование показателя │ Код │ Сумма
│строки├─────────┬─────────────
│ │ за │нарастающим
│ │отчетный │ итогом с
│ │ период │начала года
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼─────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┐
Остаток средств на начало года │ 010 │ X │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Остаток средств на начало отчетного периода│ 020 │ │ X │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Поступило средств из федерального бюджета │ 030 │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Перечислено средств территориальным фондам │ 040 │ │ │
ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Возвращено средств в бюджет │ 050 │ │ │
Федерального фонда ОМС из │ │ │ │
территориальных фондов ОМС, всего │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
в том числе: │ │ │ │
остатков неиспользованных средств │ 051 │ │ │
территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
восстановленных бюджетами субъектов │ 052 │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
средств, использованных не по целевому │ │ │ │
назначению │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Возвращено средств в федеральный бюджет в │ 060 │ │ │
отчетном периоде (году) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
в том числе: │ │ │ │
остатков неиспользованных средств │ 061 │ │ │
территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
восстановленных бюджетами субъектов │ 062 │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
средств, использованных не по целевому │ │ │ │
назначению │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Остаток средств на конец отчетного │ 070 │ │ │
(периода) года │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────────┘
Форма 0532110 с. 2
2. Движение средств бюджетов территориальных фондов
обязательного медицинского страхования и бюджетов
субъектов Российской Федерации (СПРАВОЧНО)
────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
Наименование показателя │ Код │ Сумма │
│строки├──────────┬───────────┤
│ │ за │нарастающим│
│ │ отчетный │ итогом с │
│ │ период │начала года│
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
1 │ 2 │ 3 │ 4 │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Остаток средств на начало отчетного года, │ 110 │ X │ │
всего │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств в │ 111 │ │ │
бюджетах территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств в │ 112 │ │ │
бюджетах субъектов Российской Федерации│ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Остаток средств на начало отчетного │ 120 │ X │ │
периода, всего │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств в │ 121 │ │ │
бюджетах территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств в │ 122 │ │ │
бюджетах субъектов Российской Федерации│ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Перечислено средств из бюджетов │ 130 │ │ │
территориальных фондов в бюджеты │ │ │ │
субъектов Российской Федерации (г. │ │ │ │
Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Израсходовано средств из бюджетов │ 140 │ │ │
субъектов Российской Федерации (г. │ │ │ │
Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Поступило в бюджеты территориальных │ 150 │ │ │
фондов ОМС из бюджетов субъектов │ │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
(использованных не по целевому │ │ │ │
назначению и при отсутствии потребности │ │ │ │
в них) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Возвращено средств территориальными │ 160 │ │ │
фондами ОМС в бюджет Федерального │ │ │ │
фонда ОМС, всего │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств в │ 161 │ │ │
бюджетах территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств в │ 162 │ │ │
бюджетах субъектов Российской Федерации│ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
восстановленных бюджетом субъекта │ 163 │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
средств, использованных не по целевому │ │ │ │
назначению │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Остаток средств на конец отчетного периода │ 170 │ │ │
(года), всего │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток средств в бюджетах │ 171 │ │ │
территориальных фондов ОМС │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
остаток средств в бюджетах │ 172 │ │ │
субъектов Российской Федерации (г. │ │ │ │
Байконура) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┴───────────┘
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________ ________________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__"________________ 20__ г.