Форма акта об уничтожении бланков суда с изображением государственного герба российской федерации

Приложение N 4 к Инструкции о порядке изготовления, учета, использования, хранения и уничтожения бланков верховных судов республик, краевых и областных судов, судов городов федерального значения, судов автономной области и автономных округов, окружных (флотских) военных судов,
районных, городских, межрайонных и гарнизонных военных судов с изображением Государственного герба Российской Федерации, оформления и размещения вывесок данных судов

ФОРМА АКТА ОБ УНИЧТОЖЕНИИ БЛАНКОВ СУДА С ИЗОБРАЖЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ГЕРБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АКТ

"__" _______ 20__ г.                                       г. _____________

Комиссия в составе: ___________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
произвела уничтожение испорченных бланков ________________________________:
(указывается наименование суда)
N (бланков по порядку): ___________________________________________________

Председатель комиссии   ___________________      (________________________)
(подпись)               (фамилия и инициалы)

Члены комиссии          ___________________      (________________________)
(подпись)               (фамилия и инициалы)
___________________      (________________________)
(подпись)               (фамилия и инициалы)



Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.03.2013 № 66