Форма акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 25 января 2010 г. N 23н

Форма

_______________________________________
(наименование медицинской организации
_______________________________________
(адрес)

Акт
об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
юрист _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили   настоящий   акт   о   том,   что "__" _________________ ____ г.
(дата)
в ____ часов _____ минут в ________________________________________________
(наименование медицинской организации)
гражданка,   не   предъявившая документ,  удостоверяющий   ее  личность,  и
сообщившая  о  себе  следующие сведения __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: _______________________________________________  1 ,
родила   ребенка   (обратилась   после   родов   с   ребенком)  и  покинула
медицинскую   организацию,   оставив   ребенка,   не  оформив  согласие  на
усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества   и   временном   помещении   ребенка  на  полное  государственное
обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.

Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______
(подпись)  (инициалы, фамилия)  (дата)

Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________
(подпись)         (инициалы, фамилия)          (дата)

Юрист  ___________ _____________________ __________
(подпись)   (инициалы, фамилия)    (дата)

Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________
(подпись)        (инициалы, фамилия)     (дата)

М.П.


1 Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2010 № 23н