blanki-akt-Forma_akta_ob_ostavlenii_rebenka_materyu_ne_predyavivshej_dokumenta_udostoveryayuschego_ee_lichnost
Форма акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов
________________________________________________________________________________
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 25 января 2010 г. N 23н
Форма
_______________________________________
(наименование медицинской организации
_______________________________________
(адрес)
Акт
об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую обратилась мать после родов
Руководитель медицинской организации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
юрист _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт о том, что "__" _________________ ____ г.
(дата)
в ____ часов _____ минут в ________________________________________________
(наименование медицинской организации)
гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и
сообщившая о себе следующие сведения __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>,
родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула
медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на
усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества и временном помещении ребенка на полное государственное
обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.
Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Юрист ___________ _____________________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
М.П.
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.