10460
Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 22 - ФСС РФ
|
Руководителю
|
филиала N 11 ГУ МРО ФСС РФ
|
|
Ивановой А.Н.
|
|
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
|
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь
|
Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
|
|
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
|
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика
|
1234567891
|
,
|
код подчиненности
|
7715
|
,
|
ИНН
|
7708123456
|
,
|
КПП
|
708001001
|
,
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица
|
123456, г. Москва, ул. Московская, д. 11
|
,
|
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
V
|
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)
|
(нужное
отметить
знаком "V")
|
|
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов
|
в следующих размерах:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
5 000,00
|
Пени
|
-
|
Штрафы
|
-
|
в счет уплаты:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
4 500,00
|
Пени
|
500,00
|
Штрафы
|
-
|
Уточнение наименования платежа*
Наименование территориального органа страховщика,
в котором страхователь состоит на регистрационном
учете**
|
|
ИНН администратора доходов бюджета**
|
|
КПП администратора доходов бюджета**
|
|
Реквизиты счета органа Федерального казначейства
по месту регистрации страхователя**
|
|
ИНН органа Федерального казначейства**
|
|
КПП органа Федерального казначейства**
|
|
Наименование банка**
|
|
БИК**
|
|
Расчетный счет**
|
|
Код бюджетной классификации**
|
|
Код ОКТМО**
|
|
Директор
|
|
Петров
|
|
Петров П.П.
|
|
84951234567
|
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения)***
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер****
|
Сидорова
|
|
Сидорова А.Н.
|
|
84957654321
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный
представитель страхователя
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.
** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.