10465
Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 23 - ФСС РФ
|
Руководителю
|
филиала N 11 ГУ МРО ФСС РФ
|
|
Ивановой А.Н.
|
|
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
|
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь
|
Общество с ограниченной ответственностью "Омега"
|
|
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
|
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика
|
9876543219
|
,
|
код подчиненности
|
7715
|
,
|
ИНН
|
7708654321
|
,
|
КПП
|
708001001
|
,
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
123456, г. Москва, ул. Московская, д.11
|
,
|
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
7 800,00
|
Пени
|
-
|
Штрафы
|
-
|
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N
|
40702810400000001111
|
в банке
|
АКБ "Надежный"
|
|
|
|
|
(полное наименование банка)
|
ИНН
|
7708654321
|
КПП
|
708001001
|
корр/счет
|
30101810400000000222
|
БИК
|
044583222
|
ОКТМО
|
45397000
|
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
(наименование финансового органа)
Директор
|
|
Петров
|
|
Петров П.П.
|
|
84959876541
|
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения)***
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер****
|
Сидорова
|
|
Сидорова А.Н.
|
|
8495654123
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный
представитель страхователя
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.