Заявление потребителя о согласии на выполнение дополнительных работ (или услуг) за плату

______________________________________________
(наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
адрес: _______________________________________

от ___________________________________________
(Ф.И.О. потребителя)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на выполнение дополнительных работ (или услуг) за плату
"___"________ ____ г. _______________________________ сделал заказ (или
(Ф.И.О. потребителя)
намеревается приобрести/сделать  заказ) у _________________________________
(наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
следующий товар (или работы/ услуги): _____________________________________
(наименование, количество, индивидуализирующие
__________________________________________.
признаки товара/описание работ/услуг)
"___"________ ____ г. ______________________________ был получен запрос
(Ф.И.О. потребителя)
__________________________________________________ о согласии на выполнение
(наименование или Ф.И.О. исполнителя/продавца)
следующих дополнительных работ (или услуг): _______________________________
стоимостью ________________ (__________) рублей, необходимых для исполнения
вышеуказанного заказа __________________________.
(Ф.И.О. потребителя)
Согласно п. 3 ст. 16 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) не вправе без согласия потребителя выполнять дополнительные работы, услуги за плату. Потребитель вправе отказаться от оплаты таких работ (услуг), а если они оплачены, потребитель вправе потребовать от продавца (исполнителя) возврата уплаченной суммы.
На основании   вышеизложенного   и  руководствуясь   п. 3 ст. 16 Закона
Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1  "О защите  прав потребителей",
___________________________________ заявляет о своем согласии на выполнение
(Ф.И.О. потребителя)
дополнительных работ (или услуг) за плату.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)