Заявление потерпевшего о страховой выплате по ОСАГО

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование
потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о страховой выплате по ОСАГО
Руководствуясь  п. 9  ст. 11  Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных средств"  и  п. п. 43,  44  Правил  обязательного  страхования
гражданской ответственности  владельцев транспортных средств,  утвержденных
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 07.05.2003  N 263,
просьба осуществить страховую выплату по страховому полису N ___________ от
"__"___________ ____ г., страхователем по которому является _______________
(Ф.И.О. или
___________________________ на основании Договора обязательного страхования
наименование страхователя)
гражданской ответственности владельца транспортного средства от "__"_______
____ г. N _____, заключенного между _____________________________________ и
(наименование страховщика)
______________________________________.
(Ф.И.О. или наименование страхователя)
Размер   вреда,   причиненного   в   результате   дорожно-транспортного
происшествия, произошедшего "__"___________ ____ г. в ____ часов ____ минут
по адресу: __________________________________________________ при следующих
обстоятельствах: __________________________________________________________
с участием ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные
номера транспортных средств, наименования страховщиков,
реквизиты страховых полисов)

составляет ____ (________) рублей, что подтверждается ____________________.
Причинителем вреда был признан: ______________________________________,
(Ф.И.О.)
что подтверждается _______________________________________________________.
Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам: ________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Справка о дорожно-транспортном происшествии, выданная подразделением полиции, отвечающим за безопасность дорожного движения, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции.
2. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
3. Копии протокола об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении должны представляться потерпевшим только в тех случаях, когда составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.
4. Иные документы, которые потерпевший вправе представить в обоснование своего требования о возмещении причиненного ему вреда, в том числе сметы и счета, подтверждающие стоимость ремонта поврежденного имущества.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику следующие документы:
при предъявлении потерпевшим требования о возмещении утраченного им заработка (дохода) в связи со страховым случаем, повлекшим утрату профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - повлекшим утрату общей трудоспособности, представляются:
- заключение соответствующего медицинского учреждения с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности;
- выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке заключение медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - о степени утраты общей трудоспособности;
- справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях, которые потерпевший имел на день причинения вреда его здоровью;
- иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, которые учитываются при определении размера утраченного заработка (дохода).
Лица, имеющие право в соответствии с гражданским законодательством на возмещение вреда в случае смерти потерпевшего (кормильца), представляют страховщику:
- заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего, с указанием лиц, находившихся на его иждивении и имеющих право на получение от него содержания;
- копия свидетельства о смерти;
- свидетельство о рождении ребенка (детей), если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились несовершеннолетние дети;
- справка, подтверждающая установление инвалидности, если на дату наступления страхового случая на иждивении погибшего находились инвалиды;
- справка образовательного учреждения о том, что член семьи погибшего, имеющий право на получение возмещения вреда, обучается в этом образовательном учреждении, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, обучающиеся в образовательном учреждении;
- заключение (справка медицинского учреждения, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, которые нуждались в постороннем уходе;
- справка органа социального обеспечения (медицинского учреждения, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились неработающие члены семьи, занятые уходом за его родственниками.
Лица, понесшие необходимые расходы на погребение погибшего, при предъявлении требования о возмещении вреда представляют:
- копию свидетельства о смерти;
- документы, подтверждающие произведенные необходимые расходы на погребение.
Потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая, а также расходов на лечение и приобретение лекарств, на бесплатное получение которых потерпевший не имеет права (в том числе сверх базовой программы обязательного медицинского страхования), представляет:
- выписку из истории болезни, выданную лечебным учреждением;
- документы, подтверждающие оплату услуг лечебного учреждения;
- документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств.
Потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая (кроме расходов на лечение и приобретение лекарств), представляет выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о необходимости дополнительного питания, протезирования, постороннего ухода, санаторно-курортного лечения, специальных транспортных средств, а также:
- при предъявлении требования о возмещении расходов на дополнительное питание:
- справку органов местного самоуправления или других уполномоченных органов о сложившихся в данном регионе ценах на продукты, входящие в суточный продуктовый набор дополнительного питания;
- справку медицинского учреждения о составе необходимого для потерпевшего суточного продуктового набора дополнительного питания;
- документы, подтверждающие оплату приобретенных продуктов из продовольственного набора дополнительного питания.
При предъявлении требования о возмещении расходов на санаторно-курортное лечение:
- выписку из истории болезни, выданную учреждением, в котором осуществлялось санаторно-курортное лечение;
- копию санаторно-курортной путевки или иной документ, подтверждающий получение санаторно-курортного лечения, заверенный в установленном порядке;
- документы, подтверждающие оплату путевки на санаторно-курортное лечение.
При предъявлении требования о возмещении расходов на приобретение специальных транспортных средств:
- копию паспорта транспортного средства или свидетельства о его регистрации;
- документы, подтверждающие оплату приобретенного специального транспортного средства;
- договор, в соответствии с которым приобретено специальное транспортное средство.
При предъявлении потерпевшим требования о возмещении расходов, связанных с подготовкой к другой профессии:
- счет на оплату профессионального обучения (переобучения);
- копию договора с организацией, осуществляющей профессиональное обучение (переобучение);
- документ, подтверждающий оплату профессионального обучения (переобучения).
При причинении вреда имуществу потерпевшего (транспортным средствам, зданиям, сооружениям, постройкам, иному имуществу физических, юридических лиц), потерпевший представляет:
- документы, подтверждающие право собственности потерпевшего на поврежденное имущество либо право на страховую выплату при повреждении имущества, находящегося в собственности другого лица;
- заключение независимой экспертизы о размере причиненного вреда, если проводилась независимая экспертиза, или заключение независимой технической экспертизы об обстоятельствах и размере вреда, причиненного транспортному средству, если такая экспертиза организована самостоятельно потерпевшим (если экспертиза организована страховщиком, заключения экспертов находятся у него);
- документы, подтверждающие оплату услуг независимого эксперта, если экспертиза проводилась и оплата произведена потерпевшим;
- документы, подтверждающие оказание и оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества, если потерпевший требует возмещения соответствующих расходов. Подлежат возмещению расходы по эвакуации транспортного средства от места дорожно-транспортного происшествия до места его ремонта или хранения;
- документы, подтверждающие оказание и оплату услуг по хранению поврежденного имущества, если потерпевший требует возмещения соответствующих расходов.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)