10269
Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 22 - ФСС РФ
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика
|
|
,
|
код подчиненности
|
|
,
|
ИНН
|
|
,
|
КПП
|
|
,
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
|
,
|
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести:
|
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее − страховые взносы)
|
(нужное
отметить
знаком “V”)
|
|
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов
|
в следующих размерах:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
|
Пени
|
|
Штрафы
|
|
в счет уплаты:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
|
Пени
|
|
Штрафы
|
|
Уточнение наименования платежа *
Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете **
|
|
ИНН администратора доходов бюджета **
|
|
КПП администратора доходов бюджета **
|
|
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя **
|
|
ИНН органа Федерального казначейства **
|
|
КПП органа Федерального казначейства **
|
|
Наименование банка **
|
|
БИК **
|
|
Расчетный счет **
|
|
Код бюджетной классификации **
|
|
Код ОКТМО **
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер ****
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
от
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.
** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.