Приложение 1

к Регламенту подготовки префектурами

административных округов города

Москвы разрешения на размещение

нестационарного объекта мелкорозничной

сети в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 09.03.2010 N 203-ПП)

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ

НЕСТАЦИОНАРНОГО ОБЪЕКТА МЕЛКОРОЗНИЧНОЙ СЕТИ

┌────────────────────┐ В префектуру _______________________________________

│Место штампа        │ административного округа города Москвы

│службы "одного окна"│ от ___________________-_____________________________

│префектуры          │    (наименование юридического лица, для физического

│административного   │    лица, индивидуального предпринимателя - фамилия,

│округа              │                    имя, отчество)

└────────────────────┘ ____________________________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность (для физического

                       лица)

                       ____________________________________________________

                             (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                       ____________________________________________________

                       Документ, удостоверяющий создание юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

                       ____________________________________________________

                             (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                       ____________________________________________________

                        (свидетельство о регистрации, N, дата выдачи, кем

                                             выдано)

                       Юридический адрес: _________________________________

                       Контактный телефон/факс: ___________________________

                       E-mail: ____________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выдать   Разрешение   на   размещение  нестационарного  объекта

мелкорозничной сети _______________________________________________________

                       (наименование и организационно-правовая форма,

                            местонахождение организации, заявителя)

Тип и специализация объекта _______________________________________________

Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест _________________

Режим работы ______________________________________________________________

Адрес размещения объекта __________________________________________________

Прошу выдать Разрешение сроком на _________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки ___________________________________________

Доверенность ______________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

___________________________________________________________________________

Сведения  о  представителе заявителя (заполняется в случае,  если  документ

сдает представитель заявителя по доверенности)

___________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                        (адрес, контактный телефон)

"____" _________________                             ______________________

                                                         (дата, подпись)