Приложение 3

к Регламенту подготовки

документов Управлением по обеспечению

мероприятий гражданской защиты

города Москвы в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 14.10.2008 N 931-ПП)

ОБРАЗЦЫ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ

ЗАПРАШИВАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

4. Образец заявления для получения специального разрешения

на осуществление автомобильной перевозки опасных грузов

в городе Москве (форма 10) <*>

                                                   В Управление гражданской

                                                              защиты Москвы

_________________________________________

(дата регистрации, регистрационный номер)

                     О ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

____________________________________ просит оформить специальное разрешение

  (наименование перевозчика груза)

на осуществление автомобильной  перевозки  опасного  груза в городе Москве.

Для  оформления  специального  разрешения  на  осуществление  автомобильной

перевозки опасного груза сообщаю следующие сведения:

    1. ____________________________________________________________________

           (наименование, место нахождения, Ф.И.О. руководителя и тел.

            организации, контактный тел., ИНН - для юридического лица;

           фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

               удостоверяющего личность, ИНН - для индивидуального

                                 предпринимателя)

    2. ____________________________________________________________________

            (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

                перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

    3. ____________________________________________________________________

        (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном

       средстве: вид, марка, модель транспортного средства, регистрационные

                     номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

    4. ____________________________________________________________________

       (дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки

                                   и разгрузки)

    5. ____________________________________________________________________

                            (дополнительные сведения)

    6. ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество доверенного лица, наименование документа,

       удостоверяющего личность, и его номер, адрес постоянного проживания,

          номер доверенности, дата выдачи и срок действия доверенности)

    Срок действия специального  разрешения  на осуществление  автомобильной

перевозки опасного груза в городе Москве прошу установить с _______________

по _____________

Приложения:

1. Маршрут   перевозки   опасных   грузов,  разработанный  автотранспортной

организацией по установленной форме в двух экземплярах.

2. Копия свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных

грузов.

______________________________  ____________________  _____________________

   (наименование должности       (подпись и печать)   (инициалы и фамилия)

руководителя автотранспортной

         организации)

"___" __________ г.

(дата подписания)

Комплект документов по перечню сдал:

____________                    __________________   ______________________

(дата сдачи)                     (личная подпись)     (фамилия и инициалы

                                                            сдавшего)

                                  (место для штампа службы "одного окна"

                                    Управления гражданской защиты Москвы

                                          установленного образца)

--------------------------------

<*> Заявления, представляемые юридическими лицами, оформляются на бланках соответствующих организаций, которые должны иметь комплекс обязательных реквизитов: полное официальное (согласно учредительному документу) и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, содержащее указание на его организационно-правовую форму, идентификационный номер налогоплательщика, адрес местонахождения (юридический адрес) и почтовый адрес (в случае, если имеется), адрес электронной почты (при наличии такого адреса), регистрационный номер, дату регистрации, номера телефонов и др.

Заявления составляются на каждое транспортное средство, перевозящее груз, в единственном экземпляре - подлиннике и подписываются руководителями автотранспортных предприятий (индивидуальным предпринимателем) или иными лицами, уполномоченными на совершение соответствующих действий.

Заявление возвращается без рассмотрения, в случае если оно не отвечает требованиям, предъявляемым к его форме и содержанию, а также при отсутствии прилагаемых к нему всех необходимых документов.

Срок действия специального разрешения не может превышать срок действия свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов.