Приложение 1

к Регламенту подготовки в режиме

"одного окна" Комитетом по телекоммуникациям

и средствам массовой информации города Москвы

разрешения на размещение объекта мелкорозничной сети

для распространения печатной продукции с рук

                              ОБРАЗЕЦ

     ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕКТА

        МЕЛКОРОЗНИЧНОЙ СЕТИ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПЕЧАТНОЙ

                          ПРОДУКЦИИ С РУК

┌────────────────────┐  В Комитет по телекоммуникациям и

│                    │  средствам массовой информации

│                    │  города Москвы

│    Штамп службы    │  от _______________________________________

│    "одного окна"   │     (для физического лица, индивидуального

│                    │        предпринимателя - фамилия, имя,

│                    │  __________________________________________

│                    │    отчество или наименование юридического

│                    │     лица, организационно-правовая форма)

└────────────────────┘  Документ _________________________________

                                      (для физического лица,

                                 индивидуального предпринимателя -

                        __________________________________________

                         вид документа, удостоверяющего личность,

                            номер, кем и когда выдан или вид

                        __________________________________________

                           документа, удостоверяющего создание

                           юридического лица, индивидуального

                        __________________________________________

                        предпринимателя, номер, кем и когда выдан,

                        __________________________________________

                         свидетельство о регистрации, номер, дата

                                  выдачи, кем выдано)

                        Адрес (юридический адрес): _______________

                        __________________________________________

                        Телефон/факс: ____________________________

                        __________________________________________

                        E-mail: __________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать разрешение  на размещение объекта  мелкорозничной

сети для распространения печатной продукции с рук.

Адрес размещения объекта: ________________________________________

Режим работы _____________________________________________________

Прошу выдать разрешение сроком на ________________________________

Разрешение прошу выдать на руки __________________________________

Доверенность _____________________________________________________

                         (кем и когда выдана)

Сведения о представителе заявителя  (заполняется  в  случае,  если

документ сдает представитель заявителя по доверенности) __________

__________________________________________________________________

       (вид документа, удостоверяющего личность, номер,

                      кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

                     (адрес, контактный телефон)

_______________________           ________________________________

        (дата)                     (подпись, расшифровка подписи)