blanki-zdravoohranenie-Napravlenie_na_mediko-socialnuyu_ekspertizu_organizaciej_okazyvayuschej_lechebno-profilakticheskuyu
Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь. Форма N 088/у-06
________________________________________________________________________________
Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________
__________________________________________________________________
. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________
__________________________________________________________________
. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
. Исключен.
. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
__________________________________________________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: "не работает")
. Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
. Основная профессия (специальность): __________________________
. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _________________________________________________________
. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: ________________________________________________________
. Наблюдается в организациях, оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка
указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки
формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
. Частота и длительность временной нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):
-----------------------------------------------------------------
¦N ¦ Дата (число, ¦ Дата (число, ¦ Число дней ¦Ди- ¦
¦ ¦ месяц, год) ¦ месяц, год) ¦ (месяцев и дней) ¦аг- ¦
¦ ¦ начала временной ¦ окончания ¦ временной ¦ноз ¦
¦ ¦нетрудоспособности¦ временной ¦нетрудоспособности¦ ¦
¦ ¦ ¦нетрудоспособности¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+------------------+------------------+------------------+-----
. Результаты проведенных мероприятий по медицинской
реабилитации в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,
указываются конкретные виды восстановительной терапии,
реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось
компенсировать или восстановить полностью или частично, либо
делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами
других специальностей):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Результаты дополнительных методов исследования
(указываются результаты проведенных лабораторных,
рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
. Оценка физического развития: нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост) (нужное подчеркнуть).
. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания, для другого (указать): ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего
в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
-----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
. Дата освидетельствования: __________________
. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
. Диагноз федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Решение федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________
. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.