zayavlenie-o-soglasovanii-mest-razmeshcheniya-obyekta-igornogo-biznesa
Приложение N 1
к Положению
о размещении объектов игорного бизнеса
на территории городского поселения Лотошино
В администрацию городского поселения Лотошино
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ____
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
__________________________________________________________________
лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон: __________________________________
фактический адрес, телефон: __________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия __________________ N ________________ от _______________
р/с ____________________________ в банке _____________________
к/с ____________________________ БИК _________________________
ИНН ____________________________ КПП _________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок _______ до __________________, серия _________ N _________
(дата окончания
действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
N
п/п
|
Объект(ы)
игорного
бизнеса
|
Количество
объектов
игорного
бизнеса
|
S (кв. м) помещения (для
казино, зала игровых
автоматов, букмекерской
конторы, тотализатора)
|
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Казино
|
|
|
|
2
|
Игровой стол
|
|
|
|
3
|
Зал игровых
автоматов
|
|
|
|
4
|
Игровые
автоматы
|
|
|
|
5
|
Букмекерская
контора
|
|
|
|
6
|
Касса
букмекерской
конторы
|
|
|
|
7
|
Тотализатор
|
|
|
|
8
|
Касса
тотализатора
|
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и
положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнить.
Руководитель ___________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" _____________ 200__ г.
Документы принял _______________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 200__ г.