zayavlenie-o-soglasovanii-mest-razmeshcheniya-obyekta-igornogo-biznesa
Приложение N 1
к Положению
о порядке согласования размещения
объектов игорного бизнеса на территории
городского поселения Луховицы
┌───────────────────────────┐
│ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО │ Главе городского поселения Луховицы
│N _________ от ___________ │ Тимофееву В.С.
│Подпись ___________________│
└───────────────────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора)_________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица -
для юридических лиц,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации, серия ______________,
N ________________ от ______________, р/с ________________________
в банке _________________________________________________________,
к/с ___________________________________, БИК _____________________
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________ выдана _______________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________, серия __________, N __________,
(дата окончания действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
N
п/п
|
Объект(ы) игорного
бизнеса
|
Количество
объектов
игорного
бизнеса
|
S (кв. м)
помещения
|
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса
|
1
|
Казино
|
|
|
|
2
|
Игровой стол
|
|
|
|
3
|
Зал игровых автоматов
|
|
|
|
4
|
Игровые автоматы
|
|
|
|
5
|
Букмекерская контора
|
|
|
|
6
|
Касса букмекерской
конторы
|
|
|
|
7
|
Тотализатор
|
|
|
|
8
|
Касса тотализатора
|
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами
и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" __________ 200__ г.
Документы принял ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" ________ 200__ г.